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人身保险的理赔期限及其起算

中国法律网 来源:  我要评论 『双击自动滚屏』
  2006年8月,李某投保了一份身故、高残保险金均为5万元的人身保险。2007年6月,李某不幸发生意外后身故。2007年10月,受益人申请理赔,保险公司以该保险事故情形复杂为由,在受益人报案后3个月的时间里,既不支付保险金,也未做出拒赔决定。后受益人将保险公司诉至法院,要求法院判决保险公司给付保险金5万元。法院查明,投保人李某与保险公司所签订的保险合同合法有效。保险公司受理理赔申请后,在长达3个月的时间里既不理赔,也不拒赔。2008年5月,法院判决限定该保险公司在 10日内做出核赔决定。

  新修改的《中华人民共和国保险法》(以下简称“新《保险法》”)第二十二条至第二十五条对保险理赔期限作了更明确和严格的规定,但实践中对该问题仍存在不同理解,笔者对此作了分析。

  人身保险的理赔期限

  1.保险责任的核定

  根据新《保险法》规定,一般认为,除保险合同另有约定外,保险公司最长应在30日内作出是否属于保险责任的核定,且在属于保险责任的情形下,在该30日内应确定具体的保险给付金额,并书面通知被保险人或者受益人。

  也有观点认为,保险公司在上述期限内作出核定,仅是核定保险事故是否属于保险责任,并将核定结果通知被保险人或者受益人;保险公司确定具体的保险给付金额并不在上述时间范围内。

  笔者认为,新《保险法》并未将是否属于保险责任的核定与确定具体保险给付金额的核定进行不同的区分。虽从新《保险法》字面理解,可能存在上述第二种观点的情形,但在实务中,保险公司一般会同时作出上述两种核定,并以《理赔领款通知书》等形式通知被保险人或者受益人。

  2.保险金给付期限

  新《保险法》仅规定除保险合同另有约定外,保险公司在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。另外,新《保险法》对先行赔付作出了规定,即保险公司自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料将可以确定的数额先予支付;保险公司最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

  笔者认为,虽根据新《保险法》规定,保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险公司应按照约定履行给付保险金义务。但上述新《保险法》关于60日内不能确定给付保险金的数额需先予支付可确定数额的规定,保险公司仍应执行。

  3.“空白期限”

  关于保险理赔期限,虽有上述规定,但关于保险公司作出保险责任核定后需在多长时间内达成给付保险金的协议及需在多长时间内最终确定给付保险金的数额,新《保险法》的规定并不明确。因此,关于保险金给付期限,依然具有不确定性,被保险人或受益人仍可能难在确定期限内获得全部保险金给付。

  人身保险理赔期限的起算

  1.保险责任核定的起算

  新《保险法》规定为“收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后”;中国保险行业协会推荐使用的《人身保险产品条款部分条目示范写法》(以下简称“《示范写法》”)的类似规定为“收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后”。

  笔者认为,除保险合同另有约定外,保险公司作出核定的起始时间应理解为新《保险法》规定的“收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后”。保险公司作出核定的时间应包括保险公司通知被保险人或受益人补充提供资料的时间在内。《示范写法》的规定可以理解为保险合同的另有约定。

  2.保险金给付期限的起算

  新《保险法》规定,除保险合同另有约定外,保险公司在核定保险责任时,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。

  因此,对属于保险责任的,除保险合同另有约定外,保险金给付期限的起算时间就是保险公司与被保险人或受益人达成给付保险金的协议的时间。在该时间后10日内,保险公司应履行给付保险金义务。

  对于保险公司与被保险人或受益人达不成给付保险金的协议的,笔者认为应属于保险公司对其给付保险金的数额不能确定的情形。根据上述保险金给付期限的规定,保险公司应自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。在该种情形下,保险金给付(先行赔付)期限的起算时间就是保险公司收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日。需要注意,新《保险法》的规定是“收到请求和有关证明、资料之日”,实务中请求与有关证明、资料可能并不是同时收到,一般是先收到请求再收到有关证明、资料,因此,在这种情形下,应以在后的日期为起算时间。

  3.如何认定“收到请求和有关证明、资料”?

  在保险实务中,人身保险理赔一般会经过接案、立案、初审、理赔调查等阶段,实践中,保险公司虽已接案,但在收到完整的证明和资料后才会予以立案。因此,此处的“收到请求和有关证明、资料”应理解为介于接案和立案之间。对于被保险人或受益人直接提交相关证明和资料的,建议保险公司将被保险人或受益人提交最后一份所需的证明和材料之时认定为上述的收到,而不是保险公司正式立案之时。

  关于《保险法》施行前成立的

  保险合同的保险责任的核算

  根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(一)》(2009年9月14日最高人民法院审判委员会第1473次会议通过)的规定,对于新《保险法》施行前成立的保险合同,新《保险法》施行前,保险人收到赔偿或者给付保险金的请求,新《保险法》施行后,适用新《保险法》第二十三条规定的30日的,保险责任核算的期间自2009年10月1日起计算。

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