各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

　　根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安全监管总局令第40号)的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们(电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载)，请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。

　　国家安全生产监督管理总局办公厅

　　二〇一二年四月五日

　　附件1 危险化学品重大危险源基本特征表

　　填报单位名称

　　重大危险源名称

　　重大危险源所在地址 重大危险源投用时间

　　重大危险源级别 R值

　　单元内主要装置、设施及生产(储存)规模

　　是否位于化工(工业)园区 □是 (园区名称) □否

　　重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况(m)

　　厂区边界外500m范围内人数估算值

　　近三年内危险化学品事故情况

　　序号 危险化学品名称 危险性

　　类别 UN编号 生产用途 生产工艺 单个最大容器 单元内危险化学品存量(t) 临界量

　　(t)

　　物理状态 操作温度

　　(℃) 操作压力

　　(MPa) 存量(t)

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　9

　　10

　　11

　　12

　　13

　　填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日

　　(盖章)

　　注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

　　填表说明：

　　1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个(套)危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

　　2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

　　3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称(厂区)方式命名。

　　4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

　　5. 化工(工业)园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工(包括危险化学品储存)的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。

　　6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标(标明方位)及最近距离。相比看流动人口婚育证明。重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安全生产监督管理总局令第40号)附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

　　7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

　　8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

　　9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。危险性类别按《危险化学品目录》中的类别填写。UN编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。生产用途是指该危险化学品主要为①原料(包括辅料)，②中间产物，③产品，④其它。单个最大容器是指储存该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间，其操作温度、压力应填写最高操作温度和压力。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。

　　危险化学品存量按数量最大的原则确定。对于存放危险化学品的储罐，危险化学品存量是该危险化学品储罐最大容积所对应的危险化学品数量;对于其他容器、设备或仓储间，危险化学品存量是容器、设备或仓储区存放危险化学品的实际最大存量与设计最大存量中的较大者。

　　附件2

　　危险化学品重大危险源备案申请表

　　法人单位名称

　　填报单位名称

　　填报单位地址 邮政编码

　　重大危险源名称

　　重大危险源所在地址 (与填报单位地址不同时填写)

　　填报单位负责人姓名 电 话

　　填报人姓名 电 话

　　电子邮箱 传 真

　　单位从业人员数量 人 占地面积 m2

　　备案申请类型 □现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案

　　危险化学品单位类型 □生产 □储存 □使用 □经营

　　所在行业 重大危险源级别

　　企业类型

　　备案材料清单：

　　□ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表

　　□ 化学品安全技术说明书 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设

　　□ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表

　　规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果

　　□ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 □ 安全评价或评估报告

　　估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况

　　□ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 □ 其他文件、资料

　　责任机构名称

　　根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的[重大危险源名称]重大危险源备案材料报上，请予备案。

　　(申请单位盖章)

　　年 月 日

　　填表说明：

　　1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位(申请单位)填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位(包括分支机构、分公司或子公司)，则应按其各自产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点(地区)的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。

　　对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。

　　2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号)颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形(第(二)条除外)之一进行的重新备案。

　　3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位;“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。

　　4.所在行业根据《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)中的行业分类进行划分，请填写分类编号(可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准)。

　　5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》(国统字〔2011〕86号)文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。

　　6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。

　　附件3

　　危险化学品重大危险源备案登记表

　　备案编号： 有效期：

　　法人单位名称

　　填报单位名称

　　填报单位地址 邮政编码

　　重大危险源名称

　　重大危险源所在地址 (与填报单位地址不同时填写)

　　填报单位负责人姓名 电 话

　　填报人姓名 电 话

　　电子邮箱 传 真

　　承办机构审查意见：单位婚育证明格式。

　　(承办机构盖章)

　　年 月 日

　　填表说明：

　　1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。

　　2.重大危险源备案编号格式如下：

　　BAαβ〔γ〕δ

　　α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”;

　　β为县级行政区代码(可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码)。

　　γ为备案该年年份。

　　δ为3位流水序号。

　　3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。

　　附件4

　　危险化学品重大危险源备案告知书

　　[填报单位名称]：

　　你单位 年 月 日上报的[重大危险源名称](备案编号：)重大危险源备案材料，经审阅符合要求，给予备案，有效期为[重大危险源备案有效期]。

　　联系人： 联系电话：

　　(承办机构盖章)

　　年 月 日

　　填写说明：

　　1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。

　　2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。

　　附件5

　　危险化学品重大危险源核销申请表

　　法人单位名称

　　填报单位名称

　　填报单位地址 邮政编码

　　重大危险源名称

　　重大危险源所在地址 (与填报单位地址不同时填写)

　　重大危险源备案编号 登记日期

　　填报单位负责人姓名 电 话

　　填报人姓名 电 话

　　电子邮箱 传 真

　　附件 □ 安全评估报告或安全评价报告

　　□ 重大危险源备案告知书

　　□ 其他资料、文件

　　申请核销理由：

　　根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称](备案编号：)的重大危险源核销材料报上，请予核销。

　　(申请单位盖章)

　　年 月 日

　　填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。

　　附件6

　　危险化学品重大危险源核销登记表

　　核销编号：

　　法人单位名称

　　填报单位名称

　　填报单位地址 邮政编码

　　原重大危险源名称

　　原重大危险源所在地址 (与填报单位地址不同时填写)

　　原重大危险源备案编号 登记日期

　　填报单位负责人姓名 电 话

　　填报人姓名 电 话

　　电子邮箱 传 真

　　承办机构审查意见：

　　(承办机构盖章)

　　年 月 日

　　填表说明：

　　1.危险化学品重大危险源核销登记表为县级安全生产监督管理部门填写。

　　2.重大危险源核销编号格式如下：

　　HXαβ〔γ〕δ

　　α表示核销机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”;

　　β为县级行政区代码(可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码)。

　　γ为核销该年年份。

　　δ为3位流水序号。

　　附件7

　　危险化学品重大危险源核销告知书

　　[填报单位名称]：

　　你单位 年 月 日上报的 [原重大危险源名称](原备案编号：)重大危险源核销材料，经审查符合要求，准予核销。

　　联系人： 联系电话：

　　(承办机构盖章)

　　年 月 日

　　填写说明：

　　危险化学品重大危险源核销通知书为县级安全生产监督管理部门填写。

　　附件8

　　××(省、市、县)危险化学品重大危险源统计信息表

　　填报安全监管部门名称：

　　序号 市、县(区) 一级危险化学品

　　重大危险源 二级危险化学品

　　重大危险源 三级危险化学品

　　重大危险源 四级危险化学品

　　重大危险源

　　个数 单位数 个数 单位数 个数 单位数 个数 单位数

　　合计

　　重大危险源

　　总数

　　重大危险源

　　单位总数

　　填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日

　　(盖章)

　　填表说明：

　　1.危险化学品重大危险源统计信息表为县、市或省级安全生产监督管理部门填写。

　　2.表中“单位数”为具有相应级别危险化学品重大危险源的危险化学品单位数量。

　　3.在统计重大危险源单位总数时，如一个重大危险源单位同时含有多个重大危险源，应仅统计为一个。

　　4.本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。