单位单位: (盖章)

　　申请时间: 年 月 日

　　山西省晋中市交通建设工程质量监督站制

　　填 写 说 明

　　1、本申请书由项目建设单位在工程全部竣工后，交工验收前填报。

　　2、请人必须填报申请书中相关内容，如果必要可增加附页，申请书应统一使用A4号纸按规定的格式填写打印，装订整齐，一式两份送山西省晋中市交通建设工程质量监督站办理工程质量鉴定手续。

　　公路工程质量鉴定申请书

　　山西省晋中市交通建设工程质量监督站：

　　工程项目业已全部竣工，经监理工程师签认，并由我单位审核，已具备交工验收条件的1、2、3款的要求。请你站安排对该项工程进行质量检测、鉴定。