原因分析

从现场其它运行的的蒸压釜发现，每个釜盖与釜体的连接螺栓应满60个，但是均不到30个;从生产记录发现，运行压力一般在0.8MPa左右，甚至到0.9MPa，而事故蒸压釜设计压力为0.6MPa。

这是一起重大安全生产责任事故。该企业管理人员违章指挥，操作人员违规操作，擅自改变工艺参数，将蒸氧釜的釜体与釜盖连接螺栓总数从60条减至不足30条，且更换不及时，对蒸氧釜的安全阀未及时进行校验，长期超压、超温运行，是导致事故发生的直接原因。大阳公司及主要负责人未严格按要求进行安全生产投入，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患等，是本起事故发生的间接原因。(世界网-安全员之家)