被保险人：__________
保险单号码：________
本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险
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船舶名称 |
种类 |
船质结构 |
用途 |
制造年份 |
总吨位或马力 |
船舶造价 |
保险金额 |
费率 |
保险费 |
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航行区域 |
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载重吨 |
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船籍港 |
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总保险金额：人民币 |
保险期限：___个月自___年___月___日零时起 至___年___月___日二十四时止 |
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保险费总数：人民币 |
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特别约定： |
保险公司或代理单位签章
年 月 日 |
经理副经理：____________ 主管负责人：____________复核：__________________ 制单：______________
附：国内船舶保险费率规章
一、本表所订费率，按保险金额的每百元计算。
二、本表所列船质档次均包括机动船舶与非机动船舶（非机动船舶包括驳船）。其他材质船舶，如玻璃钢船均按水泥船的费率厘订。
三、根据国家对《固定资产折旧试行条例》的有关规定〔国发(85) 63号文件〕，各类钢质客货轮，油轮为25年；各类木质船为18年；水泥船为10年。凡超过规定使用年限的船舶均按费率规定加费20％。
四、各种工程船（测量船、挖泥船、打桩船、救护船）和港作船（是船、消防船、交通船、巡逻艇、供应船）以及渡船、游船可分别按各类船舶的费率降低20％。
五、各种油轮、液化燃气船、运输化学产品专用船等均按费率规定加费50％。
六、凡从事拖航作业的拖船，按年费率加费20％。
七、凡船舶航行不止一类区域时，则应以其中的高档费率计算。
平流—运河、苏州河、黄浦江及其他水流平稳的江河。
半急流—长江下游（宜昌及宜昌以下）、淮河、赣江、湘江、甫江、洪泽湖、高邮湖、邵伯湖、太湖、洞庭湖、都阳湖、巢湖以及其他半急流的江河。
急流—长江上游（宜昌以上）、嘉陵江、乌江、金沙江、源江、资水、澄水、沱江及其他水流湍急的江河。
八、承保航次保险按年费率的15％计算。
九、承保短期保险按下列费率表计算：
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