(1)格 式
团体人身意外伤害险投保单 保险单号码: 编号:
投 保 单 位 被保险人人数 人(另附被保险人名单一式三份) 被保险人的受益人 按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 保险金额总数 人民币 (大写)___________________________ 保 险 费 率 每年每千元 元 角 保 险 费 人民币 (大写)___________________________ 保 险 期 限 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 被保险人从事主要工种 备 注 每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。
投保单位签章
年 月 日
团体意外伤害保险被保险人名单(交费清单)
投保单位________________________ 投保险别__________________________
投保简身险 被保险人 年期 5年 10年 15年 20年 30年 本页为 年期 人数 总计 人 月交保险费总额(大写)人民币______________________(¥ )
年 月 日共 页第 页
编号 被保险人 性别 年龄 出生年月日 健康情况 受益人姓名及称谓 月 交保险费 备注 说明:1.本名单为团体投保的被保险人名单,是投保单的组成部分。 本名单代被保险人投保单,健康情况栏应如关填写,如有隐瞒情事,XX公司不负给付责任。 2.本表按不同年期分别填写。
单位及经办人章
(2)说 明
投保人在研究了团体人身意外伤害险条款之后,如决定投保,则可填写团体人身意外伤害险投保单一份向 XX公司申请投保,同时填体被保险人名单一式三份。
投保人填写投保保单要如实、完整,不得隐瞒。投保单上的保险单号码和编号由保险人决定。投保单位须 填投保的机关、团体、企事业单位全称。被保险人的受益人即保险金受领人,是在保险合同中指定的享有保险 金请求权的人,可以是被保险人,也可以是被保险人以外的人。本保险受益人以所附被保险人名单中所填明的 受益人为准,未填明的以其法定继承人为肥益人。本保险每XX险金额最低为1000元,最高为50000元,在这 个限度内投保人选定一个保险金额,并根据被保险人数计算总保险金额。保险金额一经确定,中途不得变更。 投保人根据自己的行业(工)种或工作性质,依照团体人身意外伤害保险费率表填写保险费率,并根据保险费 率及保险金额总数来确定保险费。团体人身意外伤害保险的保险期限一般为1年,特殊需要也可为1年以下。 投保人还要将被保险人从事的主要工种填写在投保单上。如果附加意外伤害医疗保险的,在备注栏中填写保险 金额(以1000元至10000元为限)。
团体意外伤害保险被保险人名单(交费清单)是投保单的组成部分,须按不同年期分别填写。该表主要填 写被保险人的编号、姓名、性别、年龄、出生年月日、健康情况、受益人姓名及称谓、月交保险费等内容。被 保险人的健康状况应如实填写,如有隐瞒,保险人不负赔偿责任。 投保人须在投保单及被保险人名单上签章。
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