| 保险单位：______ 船舶名称：______
本公司根据被保险人（______）的要求，由被保险人向本公司缴付约定的保险费，按照沿海内河船舶保险条款和本保险单载明的条件承保下述船舶。被保险人兹确认所填内容属实并对本保险合同条款（包括除外责任部分）及保险条件的内容已经了解，同意从本保单正式签发之日起保险合同成立。
制造年份：__________________ 制造厂家：____________
船舶种类：__________________ 船舶用途 ：___________
总吨位／马力／客位：________ 载重吨：______________
船舶尺寸：（总长）__________ 船质结构：____________
（型宽）__________
（型深） _________ 船籍港：______________
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保险价值：人民币____________ （￥______）
保险金额：人民币____________ （￥______）
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航行区域：__________________
保险期限：___个月自___年___月___日零时起至______年______日二十四时止
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基本保费：_________________ 免赔额：______________
费率：____________________ ％
总保险费：人民币 __________ （￥______）
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保险公司（签章）________
______年______月______日
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