工程名称：
致： (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位(章)__________
项目经理_____________
日 期_____________
