卓小勤,卫生政策专家、北京中医药大学卫生法学教授
针对个人的反贿赂措施不能根治医生吃回扣
访卫生政策专家、北京中医药大学卫生法学教授卓小勤
医疗器械和医用耗材的暴利问题正引起越来越多的关注。据《现代快报 (微博)》10月25日报道,牙科诊所中一颗售价2500元的纯钛烤瓷牙,出厂价只需160元。
早在今年两会期间,全国政协委员董协良就有提案,揭露医疗器械市场的黑幕:一个国产心脏支架出厂价不过3000元,可到了医院便成了2.7万元;一个进口心脏支架,到岸价不过6000元,到了医院便成了3.8万元。“9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。”
前不久卫生部传出消息,有关部门正在研究将高值医用耗材纳入集中招标采购的相关事宜。但时至今日,措施仍然迟迟没有出台。有评论称,改革涉及太多的利益调整,要真正推动阻力重重。
“凡是招标中标的产品,基本都死定了。招标的药品、医疗器械、耗材,都在医院里推不出去。”近日,曾多次参与卫生部法规起草工作的卫生政策专家、北京中医药大学卫生法学教授卓小勤,在接受中国青年报记者采访时直言,“这是一个太复杂、太沉重的话题。”
一个顶尖的骨科医生一年可以拿到几百万元甚至上千万元回扣
中国青年报:您为什么说中标产品基本都“死定了”?
卓小勤:用集中招标采购的办法,把采购权控制在政府手里,能在一定程度上防止医院“以药养医”。但是,最终的处方权、使用哪款医疗器械的决定权还是在医生手里。因为医患双方在专业知识占有上存在差异,患者往往很被动,经常是医生说什么就是什么。
我在广州打过一场官司,原告的老伴要做心脏支架,并在手术前与医生说好放3个。那个支架是记忆合金,很昂贵。手术过程中,医生突然出来问家属:“有钱吗?还需要放。”那种情况下,家属只好说:“救人要紧,你看着放吧。”结果最后放了17个支架!到底有必要放那么多吗?只有医生知道。
所以,医患关系是一种主动和被动的关系。临床中,医生完全可以向患者介绍非采购招标的产品,并以“患者需要”为由要求购买这类产品。这样一来,采购招标必然会遇到很大阻力。因为使用集中采购招标的药品,医生拿不到回扣,没有动力去推。这是导致集中采购招标屡屡落空的重要因素。
中国青年报:医疗器械价格虚高的背后到底是什么样的利益链?
卓小勤:这个利益链的头两个环节,就是医院和生产企业。企业定价越高,医生为了获得更多利益,就越愿意推荐这个产品。产品卖得好,医院和企业都得利。很快大家蜂拥而上都来生产这个产品,这就使得负责产品流通的销售企业如雨后春笋越来越多,作用越来越强,这是第三个环节。第四个环节是媒体和广告商。第五个环节就是一些腐败官员。只有新产品才可以重新定价,所以为了定个高价,企业就不断申报新产品。这些都需要政府审批。再往后,就是医生,通过回扣来获取经济利益。整个利益链的每个环节都会在医疗器械或药品的高价中分一杯羹。唯一的受害者就是患者。
中国青年报:利益链产生的根源是什么?
卓小勤:这都是“以药养医”政策的后果。上世纪70年代末80年代初,由于医疗资源不足,国家就给了“以药养医”的政策,即在药品、医疗器械采购价基础上加价25%,作为医院维持发展的经费。这直接造成一系列连锁反应:
第一,市场得到信号,定价越高越好销。这是导致医疗器械价格和很多药价虚高的最直接原因。第二,大家发现做药、做医疗器械赚钱,于是县县建制药厂、医疗器械厂,而且都是小型的,低水平重复。这些企业要生存,就采取一些非常规手段虚高定价、给回扣。
这就造成整个产业结构的混乱。比如医药代表的本职是介绍新药品和器械,让医生能尽快掌握其用法。但如今医药代表的主要职能成了“做回扣”。前不久,一个业内的朋友跟我说,一个顶尖的骨科医生一年可以拿到几百万元甚至上千万元回扣。
针对个人的反贿赂措施不能根治医生吃回扣
中国青年报:对于医生拿回扣,有关部门已经加大了监管力度。刑法把受贿罪主体扩大到医务人员。这些措施的效果如何?
卓小勤:在一次全是医生的聚会中,我问大家怎么看“拿回扣”以及“检察机关反贿赂”。大家说“很紧张”,但都觉得“法不责众”。还有人说自己主动退了回扣,有的说退了3万元,有的说退了5万元。他们就骂那个退5万元的:“你退那么多,别人会说我没退干净。”
我又问他们:“现在不敢了吧?”
他们说:“现在不怕了,有检察官的老婆都去做药了。”
所以,直接针对医生个人的反贿赂措施治标不治本,不能根治医生吃回扣。
但说句老实话,没有哪个医生愿意违法。我曾在一个国内著名的医学院教了一个学期的卫生法学实验课。这些学生提问的问题,主要集中在拿回扣、收红包犯不犯法上。这是他们最关心的问题。他们即将走进这个行业,已经知道这个行业的潜规则了,也要抉择。
中国青年报:有人说,患者普遍有买贵不买贱的心理,这对医疗器械的暴利也起到助推作用。您怎么看?
卓小勤:病人是被动的,关键是医生怎么引导和教育病人。以输液治疗为例,很多中国老百姓觉得,生病只有输液才能解决问题,而西方老百姓都有一个观念:能口服的绝对不注射,能肌肉注射的绝对不做静脉输液。这两种观念基本上都是医生灌输的。
一些国内的医生之所以灌输这种观念,也有个人利益在里面。一名乡村医生曾说,输液的好处非常大如果给病人口服药,只挣一次的钱;如果让他注射,可以让病人反复来诊所,还可以收注射费;如果给他输液,能收更多钱,包括一次性输液器、穿刺的费用,输液过程中还可以加很多抗生素。这个就是利益驱动。
待遇问题不解决就没法根本杜绝医生吃回扣
中国青年报:您认为我们应如何解决医疗器械的暴利问题?
卓小勤:调整产业结构,砍掉那些低水平重复的企业。如果全国几千家制药企业最后只剩下30家,那么每家企业的生产成本会大大降低,违法成本也会大大提高。此外,政府监管也能真正集中,落到实处。如今,厂家多如牛毛,对监管部门来说确实也管不过来。而且,为了遏制政府乱收费,法律又规定市场抽查检验不得收费,监管部门没有监管动力。于是,厂家觉得反正只有千分之一的可能被查到,都想“浑水摸鱼”。
中国青年报:还有人提出,要解决这个问题就必须“医药分家”?
卓小勤:但医药一分家,医院的经济来源就断了。有统计显示,医院收入来源的70%~80%是来自于药品和医疗器械的加价。你把这个利益切断,而政府又不增加投入,那医院就得倒闭,病人就更没地方看病了。当然还有一个办法,就是提高医疗收费,但怕的是药费没降下去,医疗收费又提高了,病人更受不了。
我们在计划经济体制下,已经形成了以公立医院为主导的医疗体制。但要让全部医院都由国家背,不太现实,我们还得走市场化的路子。我认为,公立医院应该减少到一定数量,民营医院应由市场去调节。
我们一直有一个重要的矛盾没解决,就是医务人员的待遇问题。如今,我们缺少一个让医生获得合理收入的正常渠道,这使得他们必然采取其他方式获得收入。现在一些名医的价值与其合法收入完全不匹配。待遇问题不解决,就没法根本杜绝医生吃回扣。
中国青年报:支持医生多点执业,是不是体现医生价值的一个办法?中国青年报社会调查中心的一项调查显示,73.5%的人支持医生院外行医合法化。
卓小勤:中国医院和美国医院有一个重要区别,美国有名的医生基本都是个体户,自己当老板经营医院。而中国的专家基本都集中在公立医院,因为只有公立医院才有高科技设备,专家如果离开这些设备条件,什么都做不了。
美国医生也依赖设备,但美国的医疗资源布局相对合理。美国有社区临检中心、社区影像中心,还有社区手术中心等。美国医生如果个体开业,可以利用社区的设备给患者做生化、CT、核磁等检查,不需要自己购买设备,甚至做手术也可以租用社区的手术室。病人如果需要住院,还可以租用病房。这样一种医疗资源布局使医生可以走出去,通过自己的技术和劳动获得合理收入,当然不屑于去拿回扣。
政府应努力为医生创造个体开业的环境。这样一来,公立医院的专家如果拿不到合理收入,自然会考虑个体开业。这也能促使公立医院的工资结构跟着市场走。(中国青年报)
