企业名称：________________________
填报日期：________________________
中华人民共和国建设部制
填表说明
一、 本表适用于工程监理企业申请设立、升级和增项。
二、 本表用计算机打印，纸张应为A4纸。
三、 兼营监理业务的企业，在填写此表时只填写本监理企业的基本情况。
四、 在申请设立监理企业填写此表时，其基本情况一栏中的“成立时间”、“资质证书编号”、“资质等级及范围”不填写。
五、 申请内容按14个工程类别中所规定的内容填写。
企业法定代表人声明
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本人_____（法定代表人）_______________（身份证号码）郑重声明:
本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）____
（公章）____
_______年_______月________日 |
一、企业基本情况
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企业名称 |
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详细地址 |
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成立时间 |
年 月 |
资质证书编号 |
［ ］工监企第 号 |
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电话 |
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邮政编码 |
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经济类型 |
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投资（股东）及
投资比例 |
出资： 万元整，占出资比例 %
出资： 万元整，占出资比例 % |
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营业执照号 |
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开户银行及账号 |
银行 |
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注册资本金（大写） |
万元整 |
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现资质等级及范围
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主项： 工程 级
增项： 工程 级
工程 级
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二、法定代表人情况
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姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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民族 |
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照片
（需贴照片） |
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身份证号 |
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文化
程度 |
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专业 |
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监理工程师
执业资格证号 |
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从事工程建设
工作年限 |
年 |
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监理工程师
注册证号 |
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职称及证号 |
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工作简历 |
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自____年至_____年 _________________公司 技术员
自_______年至______年 _________工程公司 技术副经理
自_______年至_______年 _______工程公司 技术经理
自_______年至今 _______建设监理有限责任公司 法定代表人
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三、技术负责人情况
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