| 企业/自然人名称：_____________________
联系人：______________________________
联系电话：____________________________
____省工商行政管理局制
____年____月
附：
一、企业名称、企业注册号等项目要按照《企业法人营业执照》登记事项填写。
二、注册证号、类别、注册人名义、注册人地址、核定使用商品/服务、有效期限等项目要按照《商标注册证》登记事项填写。
三、行政区划填至_____市____县（区）；商标如无文字的应填写'图形'。
四、商标相关信息要按照发证机关的法定登记事项填写。
五、参加验证的单位需提供一份用A4纸复印的清晰、完整的《商标注册证》。
六、本表一式三份，省各直属局、验证部门及商标注册人各留存一份。
七、填表时如因栏目篇幅所限、可适当附页；要求用黑色钢笔填写；字迹工整、内容准确，严禁涂改。
注册商标基本信息
企业注册号/自然人（身份证号）：__________________
行政区划：__________________市___________县（区）
商 标：________________________________________
注册证号：_______________________________________
商品/服务类别 ________________
商标种类：□一般 □集体 □证明 □立体 □颜色
注册人名义：__________________□2人以上
注册人地址：__________________________
核定使用商品/服务：____________________
有效期限_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
验证时间_____年_____月_____日
商标相关信息
① 境外注册
马德里协定成员国 ____________注册号 ________
有效期限_______________至___________________
核定使用商品/服务____________________________
单一国家/地区 ____________注册号 ____________
核定使用商品/服务____________________________
② 商标使用许可
被许可人名义_________________________________
被许可人地址 ________________________________
许可使用商品____________ 备案日期 __________
有效期限 ____________ 至 ___________________
许可使用种类：□一般许可 □排他许可 □独占许可
③ 商标变更
变更前名义 ____________ 变更后名义____________
变更前地址 ____________ 变更后地址____________
变更日期
④ 商标转让
转让日期 ____________转让人___________________
受让人名义 __________ □2个以上受让人
受让人地址 ___________________________________
⑤ 商标移转
移转日期 ____________移转人 __________________
受让人名义____________ □2个以上受让人
受让人地址____________________________________
⑥ 商标注销
注销日期____________ 部分注销□ 全部注销□
理由 ________________________________________
部分注销内容_________________________________
⑦ 商标续展
有效期限_______________至 ___________________
⑧商标撤销
撤销日期____________ 部分撤销□ 全部撤销□
理由__________________________________________
部分撤销内容 _________________________________
⑨ 驰、著、知名商标认定记录
驰名商标认定时间 ____________ 认定机关 ________
著名商标认定时间 ____________ 认定机关_________
知名商标认定时间 ____________ 认定机关_________
⑩ 联系方式
管理部门____________ 邮 编 ______________
联系人 _____________ 电话（区号）___________
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