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反诉人（本诉被告人）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
委托代理人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）
被反诉人（本诉原告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
反诉请求：
（写明请求的具体内容）
事实和理由：
（写明针对本诉的反驳、抗辩的具体事实、理由和法律依据等）
此致
＿＿＿＿人民法院
具状人：＿＿＿（手写签名）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：本反诉状副本＿＿份
证据材料＿＿份。（如有证人，应当写明证人姓名和住址）
注：1、本反诉状适用于自然人之间的诉讼。
2、反诉是被告人的一项诉讼权利，是指向本诉的原告提出的一种独立的反请求，因此，具有起诉的性质。反诉书就是为反诉而使用的法律文书。起草反诉书要注意的问题有：反诉要以本诉为前提，针对本诉提出相反的独立的诉讼请求，目的旨在抵销本诉，而且只能在一审判决前作出；反诉的诉讼请求与本诉是基于同一事实或者同一法律关系；反诉应当向本诉人民法院提出。
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