甲方:

乙方:

丙方:

甲乙丙三方在对某某县于2010年6月13日12:15分发生的乙方亲人某某遇难无异议的情况下，由受害者用人单位甲方给予乙方法律规定的赔偿。经甲乙丙三方协商同意，达成以下赔偿条款，以资共同遵守:

一、对此次事故负全部责任

二、甲方愿意向乙方承担法律规定的安全事故赔偿责任。

三、甲方支付乙方赔偿费万元(万元);该赔偿费用包括但不限于一次性死亡补助金(死亡赔偿金)、丧葬补助金(丧葬费)、交通费、住宿费、伙食费、火化费、误工费、供养亲属抚恤金、扶养费、抚养费及财产损失等相关损失和由此而产生的各项费用。

甲方除赔偿给乙方本条第一款约定的赔偿费用外，按照乙方及乙方处理此次事故的处理人员实际发生的住宿费、伙食费、误工费、差旅费给予乙方赔偿该方面费用;甲方并应当为乙方及陪同处理事件亲属购买回程车票。

甲方除赔偿给乙方本条第一款约定的赔偿费用外，在拉萨处理遇难者陈思慧后事的全部费用均由甲方承担。学会交通事故。

四、乙方应当向甲方提供本协议附件中约定的所有材料。最新的婚姻法。

五、甲方支付完毕上诉赔偿费用后，乙方与甲方、丙方及其他任何人和单位再无任何法律关系或者是经济纠纷。

六、由于甲方已向乙方支付了法律规定的赔偿款，故乙方同意对该事件的肇事者丙方和相关人员作出谅解，不追究其法律责任。

七、由于遇难者的身体欠佳，无法于拉萨处理此次事故。故遇难者的在此次事故中的处理权限由全权代理。该代理有遇难者的等证实。

八、本协议经甲乙丙三方签字、捺印或者盖章后生效。

九、本协议一式陆份，甲方执叁份、乙方执壹份、丙方壹份和隆子县公安局交通警察支队事故调处大队执壹份;陆份具有同等法律效力。

甲方:乙方:丙方:

日期:日期:日期:

见证人(证明人):

日期:

附:乙方需要向甲方提供的材料:

编号材料名称原件、复印件备注

1户口薄复印件加盖派出所公章或者原件

2

乙方与死者亲属关系证明原件

3乙方身份证明复印件，加盖手印

4死亡证明原件

5火化证明原件

6户籍注销证明原件

7相关车费、住宿费、误工费票据或者证明原件

注意事项:

1、由于交通事故往往和其他事故可能结合在一起，如安全生产事故。由于不同的处理方式，在赔偿项目上的名称或许有所不同。

2、乙方一般为受害者或者是受害者亲属;

3、如果肇事人与甲方不是同一人，方可有丙方的存在;

4、身份证的复印必须是正反两面复印于一张上。

记录激动时刻，赢取超级大奖!点击链接，和我一起参加"2010:我的世界杯Blog日志"活动!