病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。根据《病历书写基本规范(试行)》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。

(一)客观客观，就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。

(二)真实真实，是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。听听年轻人小本创业项目。技术鉴定 。

(三)准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

(四)及时指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录;因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。

(五)完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

二、病历书写的基本要求

1.病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。

2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。你知道 尸检 。

3.使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。

4.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。看看2011年偏股型基金交出十年以。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

5.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上(如，患者)，正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级医师查房记录要求有标示。

8.病历书写要在规定的时间内完成(包括上级医师修改病历)。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.每页用纸须填写患者姓名、住院(门诊)号、标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1，2…页，病程记录第1，2…页等。

10.各项各次记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。如2002年8月1日下午2点10分，写作2002-08-01，14:10，或2002.8.1.2;2003年1月4日上午9点，写作2003-01-04，9:00或2003.1.4.9am。

11.各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。

12.各种检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托书。

甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程:诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书)

13、如在重要部位涂改，如:诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

上级医师查房记录的书写要求及格式

住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。

病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48小时内、一般患者1周内应完成首次查房。

医嘱的书写要求及格式

长期医嘱内容及顺序护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。

医嘱时间、执行时间和终止时间的写法记录到分钟，如上午10点写成10am或10:00，下午2点10分写成2或14:10。

(一)住院医师查房记录的要求住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。

(二)主治医师查房记录的要求

1.首次查房记录

(1)主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

(2)病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

2.常规查房记录对病危患者，至少每天一次。对病重者，每日一次或隔日一次，最长不得超过3天。对一般病人根据病情一般每周1~2次;对病情变化快如心脏病、儿科疾病等，要求每周记录2~3次。

(三)主任医师及副主任医师查房记录的要求

1.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

2.主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48小时内、一般患者1周内应完成首次查房。

3.对诊断不清、治疗不顺利或者危重疑难病例，必须及时请科主任或者副主任医师以上的医师来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时要有专业组查房。对三级甲等医院的查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。

(四)三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录。有的病程记录只用"同意目前处理"、"继续观察"之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能只简单地记录"同意诊断与处理，择期手术"等类的话。

(五)病危患者入院后当天、病重患者入院后次日应有上级医师(包括主治医师)的查房记录。

(六)以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。

(七)查房的上级医师应有选择地审查、修改下级医师书写的"上级医师查房记录"并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。

上级医师查什么?记什么?

1.听取下级医师的病情报告;

.查体采集病史，对新发现体征、不足的诊断、诊断的不足的依据、鉴别诊断分析、不符的诊疗措施提出提示.

2.认可下级医师的诊断与治疗方案;

4.听取患者方对医院对医疗方面的意见，并改进落实。

住院医师查房:及时准确掌握患者的病情变化，对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱;了解病人的心理及饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报对上级医师指示的执行情况。

一票否决的丙级病历

1.违反医疗规章制度造成医疗事故的病历.

2.缺入院记录(实习医师代写没有经上级医师认可的记录).

3.手术患者缺手术或麻醉记录.

4.存在乙级病历中三项单项否决条件的.

5.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六个主要项目达不到55分.

6.弄虚作假不经过采集病史，杜撰出来的病历。

一票否决的乙级病历(1)

1.缺首次病程记录

2.住院危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录.

3.开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字。

4.死亡病历缺死亡的抢救记录。

5.缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字。

一票否决的乙级病历(2)

6.缺出院记录或死亡记录。

7.手术中变更原手术方案(如切除重要脏器)

未征求患者(近亲属)意见及签字。

8.缺整页病历造成病历不完整。

9.传染病漏报。

10.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六

个主要项目达不到60分。