○赵 克 郑凤金

　　医生治病救人，被誉为白衣天使，所以是人们比较向往和尊重的一个职业。但医生能否跨科行医或者到其他医院行医，是目前基层特别是乡镇和社区医疗卫生组织普遍存在的一个问题。最近，徐州市泉山区法院审结的一起某乡镇卫生院因医生跨科行医造成医疗事故被保险公司拒赔的案件，为基层医疗卫生组织如何避免医生跨科行医或者到其他医院行医的行为敲响了警钟。

　　投保医疗责任险

　　徐州市某乡镇卫生院为事业单位法人，其业务范围是为本社区提供内、外、妇产、儿科、中医、五官、计划生育技术服务，并开展预防保健、医学检验、医学影像、医疗康复等诊疗科目，1995年被评定为甲等医院。2006年12月1日，向县级卫生行政部门申报开展包括“子宫全切术、子宫肌瘤剜除术、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术、宫外孕手术、附件切除术、前庭大腺囊肿手术、中期妊娠引产术、二度会阴裂伤缝合术”在内的部分丙类手术并得到批准。

　　2007年1月13日，卫生院向徐州某保险公司投保医疗责任保险，并签订了《医疗责任保险合同书》，其中约定被保险人为卫生院及全体医务人员，保险责任及范围为在本保险期和追溯期内被保险人在诊疗活动中因执业过失造成患者人身伤害，发生保险责任范围内的医疗事故或者医疗事故后，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任及被保险人的法律费用，由保险人在合同约定的限额内负责赔偿；双方根据本合同约定的保险金额执业可保利益，保险人每次付给被保险人每次赔偿限额30万元，保险期间内累计赔偿限额30万元；本保险合同自2007年1月14日零时起生效至2008年1月13日24时止，追溯期自2006年1月13日零时至2007年1月13日24时止。

　　保险合同第3条责任免除条款约定下列原因引起的患者的伤害或损失，不论本保险投保人是否过错以及本保险被保险人是否应承担赔偿责任，保险人均不予赔偿：“投保人、被保险人的故意行为；未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”。卫生院在提交给保险公司的《医疗责任保险投保单》中投保人声明的内容为：保险人已将对应保险条款内容和责任免除内容向投保人作了充分说明，投保人对保险条款内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解，并已经与保险人约定，从本保险单签发之日起保险合同生效，保险人开始承担保险责任。同日，被告向原告签发了《医疗责任保险单》。

　　跨科行医惹官司

　　2007年5月5日，患者习楚云因“停经41周、无产兆”入住卫生院，入住当日在硬膜外麻醉下行剖腹产术，手术者娄元清。术中取出一成活女婴，阿氏评分10分。习楚云于2007年5月11日自动出院，出院后小腹一直疼痛并伴有发热诸症，后病情加重。2007年10月初，习楚云到徐州市某医院就诊，经诊断为宫内异物（纱布残留）并造成子宫直肠瘘。后经宫腔镜下行剖宫手术，医患纠纷party。取出遗留纱布两块。11月22日，习楚云再次入住徐州市某医院，行“次全子宫切除+结肠穿孔修补术”。

　　2008年1月24日，习楚云将卫生院告上法庭，要求其赔偿各项损失元。案件审理过程中，法庭根据卫生院的申请，先后委托省、市两级医学会对该次医疗行为进行医疗事故，结论为：本案例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。法庭认为卫生院在为习楚云手术时粗心大意，不负责任，将纱布遗留在习楚云的腹腔内，给习楚云造成了较大的精神痛苦和身体伤痛并且造成了一定的经济损失，卫生院应承担全部责任，遂判令卫生院赔偿习楚云各项损失共计.69元，并承担案件受理费及鉴定费合计6330元。

　　2009年4月，卫生院要求保险公司按保险合同约定进行理赔，保险公司向卫生院发出《保险拒赔或注销通知书》，认为根据《江苏省临床各科室手术分类（暂行）》的规定，子宫下段剖宫产术和子宫全切术属丙类手术，而卫生院作为一级医院是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，只能完成丁类手术。根据双方合同“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”属责任免除范围的约定，此案属于超范围手术案件，予以拒赔处理。

　　2009年4月17日，卫生院将保险公司告上法庭。原告认为，原告自1996年起被批准为一级甲等卫生院并经上级卫生主管部门批准可以开展部分丙类手术，所以原告开展行子宫下段剖腹产术并不是超范围手术；而且省、市两级医学会对该医疗事故的两次鉴定结论中，并未指出原告在诊疗过程中“从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作和超范围手术行为”。因此，被告指责原告“超范围手术”，拒赔理由不成立。

　　原告为支持其诉讼请求，一是向法庭提交了上级门于1996年3月9日下发的《关于表彰1995年度“一级甲等医院”的决定》，主要内容是对经市医院评审委员会审定达到“一级甲等医院”标准的乡镇卫生院进行表彰，以此证明原告达到了一级甲等医院的标准。二是《超范围手术审批表》系经上级卫生部门审批的手术类别为丙类手术，名称为子宫全切术、子宫肌瘤剜除术、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术、宫外孕手术、附件切除术、前庭大腺囊肿手术、中期妊娠引产术、二度会阴裂伤缝合术，以此证明其进行的该手术已经卫生主管部门批准。三是娄元清的有关证件，其中江苏省卫生厅于1999年12月27日、2002年12月4日颁发给娄元清的执业医师资格证书显示的内容为专业临床医学、类别临床；市级卫生部门2002年9月28日对娄元清的母婴保健技术考核项目是计划生育技术服务（2002XZ），其中载明娄元清的技术专科是外科，技术职称是医师，以此证明进行该次手术的娄元清具有相应的资质。

　　法庭明断论是非

　　就卫生院诉保险公司保险合同纠纷一案，法庭公开开庭进行了审理。法庭综合原、被告双方的举证、质证和双方当事人的陈述认为，结合原告的《医疗机构执业许可证》所载明的内容，可以确认《关于表彰1995年度“一级甲等医院”的决定》所提及的卫生院就是原告卫生院本身。《超范围手术审批表》加盖了上级卫生部门的公章，被告虽对此提出质疑，但没有相反的推翻该审批，法庭确定该证据的效力。原告方提交的关于娄元清的有关证件，只能表明娄元清具有外科医生的执业资质，其做妇产科手术属于超范围行医。

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