医疗事故纠纷处理法律漫谈作者:方得焰方得焰律师之医疗事故纠纷系列二医疗事故纠纷处理法律漫谈四、医疗行为侵权赔偿诉讼的举证规则---举证责任倒置。依照有关法律规定，侵害他人生命健康权利的，适用过错责任原则，适用过错责任原则就涉及到举证责任。过错责任的举证方式有两种:一是谁主张谁举证，即由受害人对加害人的过错进行举证和证明，而加害人无须证明自己没有过错;二是过错推定，即推定加害人有过错，而由加害人证明自己没有过错，即举证责任的倒置。在处理医疗事故时，如果要病员及家属举证证明医护人员在诊疗护理过程中存在过错，一般的病员是不可能了解高深的医学知识，对于一些专业性较强的问题无法提供确凿证据，再加上医院控制着病历等原始资料，使得不懂医学知识的患者及家属的举证困难重重，故在处理医疗事故时实行谁主张谁举证，将会使病员、患者的利益因难以举证而得不到维护。因此最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"。明确了医疗事故争议诉讼的举证规则--举证责任倒置。由医疗单位和责任医护人员举证证明自己在诊疗护理过程中遵守各项规章制度，小心谨慎，高度负责，不存在过错，否则应承担相应的民事责任。医疗机构及其医护人员是本行业的专家，懂得按常规护理和诊疗，有能力从医学上举证证明自己是否存在诊疗护理过错，从而达到保护自己利益的目的。因此，实行过错推定有利于保护医患双方的利益。实行举证责任倒置，实际上是证明责任分配原则的例外，是指在一定情形下，对特定的待证事实，不按民事证明责任中"谁主张，谁举证"的一般原则分配举证责任，将一般情况下由原告负担的证明责任予以免除，而将该待证事实的反面事实，由被告负证明责任。当然，举证责任倒置并不等于医疗机构负全部举证责任，而只是部分举证倒置，医疗机构只是在医疗行为和损害后果不存在因果关系以及医疗行为没有过错这两个要件上承担举证责任，患者也不是不负任何举证责任，患者需证明自己与医疗机构存在医疗关系，要证明损害结果的存在及损害的程度等。五、医疗事故赔偿争议的处理《医疗事故处理条例》第46条规定:发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可协商解决，不愿协商或协商不成的，当事人向卫生行政部门提出调解申请，也可直接向人民法院提起民事诉讼。可见，医疗事故赔偿争议的处理方式有3种:医患双方自行协商解决;卫生行政部门调解解决;通过诉讼解决;1、医疗事故争议首先由双方协商解决，可促进医患双方的交流，减少对立情绪，易于解决问题，达成协议后也容易得到履行。可减少不必要的行政处理和诉讼程序，节约财力、人力、物力。2、卫生行政部门调解解决。此处理方式必须要在已确定为医疗事故的前提下，由医患双方共同申请卫生行政部门调解。但是这种行政调解不是处理医疗事故的必经程序，也不是提起诉讼的前置程序。3、诉讼方式解决。我国现行法律体系的诉讼方式有3种:民事诉讼、刑事诉讼、行政诉讼，医疗事故总体上说属于民事案件，但不排除少数情况下出现刑事案件和行政案件的可能。六、医疗事故的赔偿①赔偿不仅是一种对过错行为所造成损失的经济上的弥补，更是一种对侵权行为承担法律责任的形式，具有惩罚性。《条例》确定民事经济赔偿作为处理医疗事故的主要责任形式，赔偿病员的经济损失可使病员及家属生活有所依靠，心里、精神上予以一种抚慰，可促使医院加强医务人员医风医德的管理、教育，真正把患者利益摆在第一位。②医疗事故赔偿的原则。《条例》第49条的规定确定了医疗事故赔偿的基本原则有医疗事故具体赔偿数额应当与案件的医疗事故等级相适应原则;医疗事故具体赔偿数额应与医疗过失行为在医疗事故损害中的责任程度相适应的原则;应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系原则。③医疗事故赔偿的项目标准:医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费(自定残之月起30年，但60岁以上不超过15年，70岁以上不超过5年)、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费(扶养到16岁，无劳动的20年，60上15年，70上5年)、交通费、住宿费、精神损害抚慰金(死亡的6年，残的3年)。另外条例未对死亡赔偿金作规定，但是司法解释规定，赔偿20年，60上增1岁减1年，75岁按5年算。七、几个特殊的问题1、医疗事故赔偿纠纷与医疗损害赔偿纠纷。不构成医疗事故，只要行为人的过错造成他人人身损害财产损害的，受害人都可以依据民法通则规定提起诉讼，请求赔偿。而经过鉴定确定为医疗事故的才构成医疗事故赔偿。2、名人坐诊、医务人员故意行为造成损害。名人坐诊、承包科室后造成患者损害的应由医疗机构承担赔偿责任。医务人员故意造成患者人身损害的构成刑事上的伤害的要追究刑事责任。对医疗器械质量原因造成的，有医疗机构承担责任后可以向责任人追偿。3、同意书不等于合同书。签署手术同意书最主要的目的是保证患者知情同意权的落实。知情同意权是患者的基本权利之一。同意书属于病历文件，是医生和患者的谈话记录。手术同意书不具备合同的基本形式和内容要求，患者签署同意书，享有的知情同意权，是不以承担风险为义务条件的，同意书不具有合同的效力。同意书的意义有两个方面:一是患者签字后，表明医疗机构及其医务人员实施治疗符合卫生法律法规规定的程序，即从程序上表明医疗行为合法;二是表明患者对该医疗措施的应有损害及可能发生的意外已经知晓。一些医疗机构在手术同意书中增加手术出现意外概不负责的内容是不妥的，同意书不能免除医院及医生法定的注意义务，更不能免除出现过失应承担的赔偿责任。4、诉讼时效的计算。一般是两年，而医疗事故损害的是患者的身体，按民法通则的规定，身体伤害的诉讼时效是一年，即患者知道或应当知道权利被侵害之日起一年内提出主张。(输血感染丙肝)5、患者的权利。主要是知情权和选择权。八、医院如何防范医疗事故的发生(一)、提高医院的行政管理水平医院的管理水平提高后，将从整体上防范医疗纠纷的发生。领导对医疗纠纷风险的重视程度，将直接关系到一个医院是否有能力预防医疗纠纷。1.重视全院工作的协调一致医疗纠纷常常发生在医院的一些薄弱环节上，这些薄弱环节常常是一些工作死角、无人过问、文人问津的地方。因此，医院领导必须强调全院一盘棋的思想，全院职工从上到下都要积极行动，消灭工作死角，作好补位工作。这种工作上的死角和补位，既包括工作环节上的死角和联系脱节，也包括工作进行中时间上的死角和联系脱节。比如交接班时间，节假日时间，夜班时间，等等。2.领导学习有关的卫生法律有关卫生法律知识，尤其是新出台的卫生法规，新制定和修改的一些医疗制度和规定，管理人员必须及时熟悉和掌握，及时调整本医院的工作管理制度，及时向涉及人员贯彻。医院的一切工作必须围绕法律规定来开展工作，按照法律的要求来规范工作，才可能使自己的工作在日后发生的医疗纠纷中利于不败之地。比如，有关输血单的保存问题、病历书写保存问题，等等，都有专门的法律、法规作了专门规定。现在医院对这个问题不够重视，发生医疗纠纷后常常"举证不能"，最终导致败诉。3.规范各级医师、各个工作岗位的职责在全院工作一盘棋的思想指导下，明确规定各级医师的工作范围、工作内容。工作要求是非常必要的。医师在工作时间应该做什么，怎么做?医师在手术前应该怎样向家属交代手术风险，交代那些内容?主任、主治医师在术前怎样与患者家属沟通，这些都必须具体化，并落实到每个人的身上。只有职责清楚了，才不会有工作脱节，才不会有工作死角。比如，某医院在新开展的一手术项目选择性脊神经切断治疗截瘫病人的肢体痉挛问题，手术风险较大，可能失败、无效。术前应该尽量与病人交代。但是主刀大夫(科主任)仅仅吩咐下面的大夫做例行交待。住院医师的工作方式也特别简单，将格式化的手术同意书交给病人家属签字，家属看到严重手术后果后询问大夫，大夫反而以"这是一种形式，不会有问题，签了才能做手术"。手术结果不是很理想，从而引发医疗纠纷。(二)提高医师的业务素质1.树立全心全意为病人服务的思想医院与病人的关系用该是服务与被服务的关系，而这互相依赖、互相依存，但不应该互相对立。医师应该树立全心全意为人民服务的思想，把病人的病情、病人的需要放在首位，一切为了病人，一切服从于治疗。只有把医患双方的地位定位清楚之后，医师在接待病人、治疗疾病时才不会与病人发生矛盾和冲突。2.医师的医疗诊断技术水平医师的医疗技术水平的高低，直接关系到医疗纠纷的发生与否。事实上，绝大多数医疗纠纷、临床并发症都与医师的技术水平和临床经验密切相关，医师的技术水平提高后，许多并发症可以避免，许多危急病情可以平安度过。许多少见病、罕见并发症也都能够自如处理。因此，医院必须树立良好的学风，树立比技术、比学术的风气。在用人制度上，必须把大夫的业务素质放在首位来考察。只有医师的业务水平从总体上提高后，医疗纠纷才可能避免。3.医师的书写病历记录病情变化的意识和能力一切医疗活动和与医疗有关的行为均必须有书面记录，这是一个惯例，在诉讼中也便于法庭查证。一位资深的临床医师说"说了不记等于没说"。医师的一切工作不可能让病人都理解，不可能与病人协商。医师在处理病人的病情上有一定的自主权，有根据病情作出医学决定的权力，只要这种决定是对病人有利、符合医疗常规就可以，无须病人同意。但是，怎样证明医师的决定是恰当、及时的，如何证明医师已经作出有利于病情好转的处置，必须记录。所有记录的文字资料，都可能成为医疗事故鉴定、法医医疗问题鉴定和法庭调查取证的主要依据，因此，临床医师必须高度重视自己的病历，注意病历的书写，注意将自己的思想和医疗行为记录在病历上。这是医师和医院保护自己的有效手段。另外。所有记录的内容必须正确，不得有疏漏，更不得有违反医疗常规的记录。笔误在法庭上是得不到承认的。4.医师的言语表达能力有的医疗纠纷来源于医护人员的不当言行。我们提倡医护人员与病人及其家属接触，充分交待病情，与病人及其家属沟通思想，配合治疗，让病人及其家属理解医师的治疗措施和治疗中可能出现的不良并发症。同时我们又必须要求我们的医护人员在与病人接触的过程中，注意说话的方式、方法，注意说法的内容，注意什么东西该讲，什么东西不该讲，什么东西怎么讲，等等。医护人员必须要从有利于治疗，有利于病人康复的角度作工作，对于病人及其家属的提问，应该耐心、通俗地解答、解释。不要对病人的病情、治疗手段作保证性许诺，不要对其他医师的治疗方案作评价。如果发现其他医师的治疗方案和处置措施有问题，不要在病人面前说，应该及时找上级大夫反映，及时更正处理。大夫之间的意见分歧也不应该在病人中流露，以免影响病人的情绪和医院的整体形象。5.加强法律意识，学习一般的法律知识医师学一点法律知识是必要的，加强法律意识，有利于更好地作好医疗工作，更好地执行上级大夫的指示，更好地保护医师自己和医院的权益，有针对性地作好病人的思想工作，将医疗纠纷的苗头在萌芽时就给予化解。三、建立健全医院的各项规章制度1.病情交待和解释制度病人的病情应该及时向病人或者家属交待，让病人一方及时了解病人病情的严重程度和医院对病情的估计和已经采取或者将要采取得治疗措施、检查措施。所谓病人的知情权，交待病情应该是知情权中最重要的组成部分。在作好病情交待得同时，还应该将有关交待的情况和病人一方的反映、态度和要求及时记录在病历上，及时向上级大夫汇报，重大问题可以写成书面报告递交上级大夫或者医院。通过病情交待，可以及时发现问题，及时掌握患者一方的要求和思想动态，有利于治疗。同时，通过病情交待，也可以取得病人及其家属对医院医疗行为的理解，也体现医院对病人病情的重视。2.病历书写和复查制度病历的书写项目和书写内容以及书写要求都必须有明确、具体的规定，使得病人的病情在病历上有充分反映，医师开展的任何治疗或者与治疗有关的工作在病历上也有记载。同时，上级大夫和医院的医务管理人员应该定期抽查，发现问题及时就诊。对于已经发生的重大漏记事件，应该作为典型批评处理，同时追究所在科室领带及其上级大夫的责任，科以必要的经济处罚。3.医患沟通制度医患关系绝不是对立的关系，而应该是融洽、友好的朋友关系。首先，医护人员必须把病人及其家属当作朋友来对待。4.奖惩制度(1)工作疏漏者罚，及时补位者奖。(2)激化医患关系、产生医疗纠纷者罚，化解医疗纠纷者奖。(3)全心全意为病人治疗服务、成功治疗重危病人者奖。(4)树立岗位标兵和业务能手。5.医疗事故处理程序制度根据国务院《医疗事故处理办法》和卫生部有关处理医疗事故、医疗纠纷的文件精神，建立行之有效的医院医疗纠纷处理制度，包括医疗纠纷汇报制度、医疗纠纷讨论制度、医疗纠纷现场保护制度以及全院对医疗纠纷事件的迅速反应制度。行政、保卫部门，应该通力协作，对于临床报告的医疗纠纷事件，应该迅速及时赶到现场，处理纠纷，制止有关当事人的过激言行。

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