广东省兴宁市妇幼保健院病案科钟海燕

随着人们法律意识的增强，广大患者就医服务需求的提高，医疗纠纷正在呈上升趋势。尽管解决医疗纠纷的方法不一，但每一种方式都必须凭借病案作为主要的裁决依据之一。因此，保证病案严格的真实性、及时性和科学性以及病案的完整性，是病案管理工作必须做到的，以确保医患双方的权益得到公平的保护。

1病案质量缺陷引发医疗纠纷的常见原因

1.1病历书写不真实有的医务人员不负责任，询问病情、体格检查不详细，书写病历不实事求是，有的根本未了解病情，就凭空虚构病历。如某医院2002年4月19日，1岁半男孩因"发热、腹泻1天"人院，现病史中无呕吐、嗜睡或哭闹，体格检查无颈抵抗等颅内高压情况，只有肺部水泡音(诊断:肺炎)，住院不足24小时死亡，尸体解剖结果为病毒性脑炎。

1.2病历书写不及时在规定时间内完成病历书写，是法律角度审查病历质量的又一个侧重点。《病历书写基本规范(试行)》规定，病历中各种记录的书写均有严格的时间限制。例如:首次病程记录应在患者人院8小时内完成;人院记录，医师交接班记录，转出、转入记录，手术记录，死亡记录，出院记录等应在24小时内完成;抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救完成时间和补充时间，但有的医生超过规定的书写时间，在补写的过程中又仅凭印象，甚至靠臆想来"完善"病历，这样的"完善"无异于"伪造"，使内容失去真实性。有的甚至在病人出院几天后又回院要求复印病案资料时，发现病情记录、出院记录还未完成，患方常认为是院方伪造病案。更有甚者，当发生医疗纠纷时，才发现病案是空白的，仓促补上，但患者家属认为是篡改病案内容而殴打当事医生。另一方面，仓促补上的内容容易前后矛盾，如新生儿颅内出血对血肿描述，抢救药物的剂量、单位等也容易错填。

1.3知情同意方面的缺陷《医疗事故处理条例》的颁布，体现了对患者知情权的重视。但我们在日常处理纠纷时发现，很多的纠纷是由于医务人员不重视患者的知情权，医患沟通不良造成的。如在施行手术、特殊检查、特殊治疗时，只是做口头交待。或知情同意书上无患者或关系人签字，或告知内容不完善。例如:一位70多岁的老年痴呆患者，当时医生在征求家属同意的情况下用比较昂贵的进口药给患者治疗，临床效果显著，不久老人康复出院，但患者家属拒绝交住院药费，反咬医生为什么要用那么昂贵的药，遗憾的是当时医生只是口头交代，没有写知情同意书。病案不能起到举证作用。现在病案质量检查标准中"无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字"的为不合格病案。

1.4检查报告方面的缺陷医生在病情记录中对异常的检验报告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊治，甚至成为医疗纠纷的导火线。

1.5病案缺乏一致性医师书写的病历前后不一致。一份病案中出现性别不一，姓名同音不同字，病案号不同，甚至病情记录前后矛盾。护理记录与医师记录各执己见，说法不一。

1.6病历书写不规范字迹潦草无法辩认、签名看不清、随意涂改、有错别字等，致使病案作为书证的效力下降。

2病案管理工作方面的缺陷

2.1环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如抢救时药物剂量错写增大1000倍:如西地兰0.2mg写成0.29，肾上腺素lmg写成0.1E等等。我院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医疗纠纷。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.2g，而实际用量是0.4mg。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂量过大而导致死亡。由于大意书写剂量错误造成不必要的医疗败诉很不值得!还有实习医师书写的记录没有带教医师签名;三级医师查房记录:在病情记录中对病情变化、处理措施及效果评价无讨论分析，主治医师首次查房记录不及时，无提及对新入院病人病史、体格检查及诊治方面的补充意见;上级医师查房记录欠缺实质意义的内容，未能体现教学意识和最新医疗法;主治、主任查房记录无本人签名或存在只签字不审改的现象。

2.2病案管理人员责任心不强，造成疾病索引错误，病案装订、归档上架错误，错装、漏装病案资料，甚至不同的病案装在同一病案袋内。

2.3医护人员及病案管理人员法律观念淡薄，自我保护意识不强，劳动纠纷诉状。对病案安全的重要性认识不足，无防范意识和心理准备，造成病案被盗、被抢、被毁。

2.4不按规定随便复印病历如没有患者的委托书及来者与患者关系的有效证明材料就把患者的有关资料复印给对方，甚至不分客观性病历还是主观性病历，而且在已复印的原件上也没有加盖"已复印"的印章。这样很容易引起医疗纠纷。

3提高病历书写质量，加强病案的全程管理，防范医疗纠纷

3.1端正态度，增强法律观念，加强防范意识，思想上高度重视病案管理与病历书写质量，从根本上找出减少医疗纠纷的途径。

3.2加强医院病案管理与质量监督，建立科学规范的病案书写标准和考核方法以及安全规范的管理制度，特别应重视在院病案的环节质量监控。在院病案的环节质量监控内容，应密切配合"举证责任倒置"及《医疗事故处理条例》中的法规，重点放在病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性方面。层层把关，定期检查，落实奖惩，不达标者决不能让其独立进行执业活动，要严格执行《病历书写规范》、《执业医师法》以及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，有效地保证病历书写质量和病案管理达到规范化、法制化。

3.3《医疗机构管理条例实施办法细节》第26条规定:医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。患者拥有知情权利是由其本身的自主权决定的。患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。这是维护合法权益意识和自我保护意识的完善。

3.4提高医护人员及病案管理人员的业务素质，确保每一份病案完整而又高质量的归档。我们要通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专业知识技能的学习，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地检查、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借阅及病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必要的医疗纠纷。

总之，病案已经不仅仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，病案书写者和管理者应加强法律法规学习，增强法律意识，进一步加强病案从形成至使用全过程的管理，防范医疗纠纷，为举证责任倒置提供强有力的证据，维护医院良好的社会效益和经济效益。