甲方（委托人）：____________________
　　地址：______________________________??????????????????????????
　　邮编：______________________________
　　乙方（被委托人）：__________________
　　地址：______________________________

　　一．乙方受甲方委托代为办理名称为__________的发明创造，向中国专利局提出申请，以及该申请在审查程序中的全部事宜，至收到该案的审查结案通知。税收种类。该案的后续程序的处理事宜由双方另行协商。

　　二．甲方应乙方确认以下事项：
　　1．委托乙方代为办理：
　　? □发明专利申请??□实用新型专利申请??□外观设计专利申请
　　? 并在申请时同时要求：□提出实审请求 □ 递交提前公开声明 □ 请求费用减缓
　　2．提供所需要的资料：________________________________________
　　3．著录事项：
　　???发明创造名称：______________________________????????????????????????????????
　　???发明人姓名：______________________________
　　?? ①申请人姓名（名称）：____________________
　　??? 申请人地址：____________________?邮编：____________________??????
　　?? ②申请人姓名（名称）：____________________
　　??? 申请人地址：____________________?邮编：____________________??????
　　?? ③申请人姓名（名称）：____________________
　　??? 申请人地址：____________________?邮编：____________________
　　??? 委托联系人：____________________?邮编：____________________??????
　　??? 电话号码：____________________ 　 传真：____________________
　　??? E-mail：____________________ 　　 其它：____________________
　　4．支付下列费用

费用类别

代理费（含工本费）

加急费申请费（代收）

实审费（代收）

制图、照相费

印刷费（代收）

年、登、印费（代收）

发明专利

实用新型

外观设计

　　三．如果甲方的地址、联系人或通讯方式变更，应及时通知乙方，否则由于有关通知不能送达甲方而产生的后果由甲方负责。
　　

???
甲方：（签字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（签章）_____________
_______年_______月_______日