术后半年逃离火灾现场 骨钉折弯引致的产品纠纷来源：中国法律网 作者：《医疗纠纷审判案例评析》 时间：2011/08/17 推荐损害赔偿律师： 【 提示 】 本案为一起原告因左股粉碎性骨折行左股骨骨折切开复位及骨钉内固定术后约半年，在一次逃离火灾现场时导致骨钉折弯引致的产品质量纠纷案件。人民法院围绕争议焦点，就举证责任、举证时效进行了充分的阐述，符合审判当时的法律要求。但在2002年4月1日开始实施【提示】 本案为一起原告因左股粉碎性骨折行左股骨骨折切开复位及骨钉内固定术后约半年，在一次逃离火灾现场时导致骨钉折弯引致的产品质量纠纷案件。人民法院围绕争议焦点，就举证责任、举证时效进行了充分的阐述，符合审判当时的法律要求。但在2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，对医疗行为引起的侵权诉讼的举证责任与举证时效作出了新的规定。那么，如何适用新的规定呢? 原告：段某。男。31岁.汉族，工人 被告：上海市某三级甲等医院 【案件事实】 2000年10月28日，原告因工伤入住被告处，经诊断为“左股骨粉碎性骨折”。lO月30日，被告为原告行“左股骨骨折切开复位及骨钉内固定术”，术后情况良好。原告于12月1日出院，医嘱加强患肢功能锻炼，避免过早负重;原告使用的骨钉手术材料费计人民币8 295元。2001年2月21日，原告去被告处复诊，骨折处情况正常。2001年4月9日晚，原告住处附近发生火灾，原告在逃离现场时发觉左腿骨折处畸形、肿痛，即入住被告处检查，经诊断为左腿骨陈旧性骨折骨钉折弯;当月13日，被告为原告行“左股骨折弯的骨钉取出及骨钉固定术”。原告于同年5月9日出院。期间原告住院费计人民币14 127.34元、用血费人民币1 200元、手术材料费人民币8 295元，原告亲属来沪交通费人民币157元，原告住院期间陪同人员向医院租借躺椅费人民币40元，原告月收人人民币800元。因原告于2001年7月6日向人民法院申请对股骨交锁髓内钉质量进行鉴定，人民法院于7月20日和11月7日委托国家骨科器械电疗仪器质量监督检验中心对本人案涉及的骨钉进行鉴定，对折弯的骨钉作了材料分析，确认骨钉的材料成分符合IS05832—1标准。此检测费为人民币3 500元。 又查，本案涉及的骨钉由外商生产，已经国家医药管理局审查准许在我国注册。上海阳光实业有限公司作为生产厂商中国总代理，已获得上海市药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证》，合法经销骨钉。国家骨科器械电疗仪器质量监督检验中心认为送检骨钉已经使用，只适宜做材料成分检测，并表示若材料成分符合标准，可以推定送检骨钉的抗拉、抗弯强度等符合国际标准。 【原告诉称】 2000年10月28日，原告因工伤致左腿股骨骨折，当日入住被告处治疗;10月30日，被告为原告行左股骨髓内钉固定术，术后拍片检查情况良好。2001年2月21日，原告去告处复诊拍片，情况正常，医嘱进行功能性锻炼。2001年4月9日晚，因附近厂家着火，烟已飘到原告住处的门口，原告急于避火，在穿裤子时只觉腿弯了一下，骨折处畸形。原告立即入住被告处，拍片后发现骨钉弯曲，为此，被告于当月13日再次给原告做手术，将弯曲的骨钉取出并重新安装骨钉。由于被告为原告安装的骨钉造成了损害后果，故应由被告承担赔偿责任。若骨钉没有质量问题，任何原因也不会使它弯曲;骨钉弯曲的另一种可能就是被告对，骨钉安装的水平不高、型号选择不当，存有过错。因被告的行为与原告的损害后果之间存在直接因果关系，按照《中华人民共和国民法通则》及《消费者权益保护法》的有关规定，现要求判令：被告赔偿医药费、材料费、住院费共计人民币23 622.34元、护理费人民币16 400元、误工费人民币14 400元、营养费人民币10 000元、交通食宿费人民币1 500元，以及精神损失费人民币50 000元。 【被告辩称】 原告陈述的治疗时间均属实。造成骨钉弯曲可能性有3种情况：①产品质量不合格;②被告责任;③原告受外力。被告提供的证据证明，骨钉系由合法厂商提供的合格产品，且权威鉴定机构的鉴定结论也说明骨钉不存在质量问题;原告至今未能提供证据证明被告存在安装或选择骨钉型号不当行为，且如有安装等不当，骨钉也不可能经过5个多月才弯曲;被告提供的门诊病史、住院病史均记明了原告逃离火灾现场的情况，骨钉弯曲的真正原因是原告受外伤所致，要求驳回原告的诉讼请求。 【法院审判】 人民法院经审理认为，本案双方当事人的争议焦点在于：骨钉是否存在质量问题、被告是否存在不当医疗行为、原告伤腿是否负重不当。由此，引出关键争议焦点，被告应否对原告的损害后果承担民事责任。 侵权的构成要件是行为主观上存有故意或过失，客观上实施了侵权行为，并且发生了损害后果，侵权行为与损害后果之间存有因果关系。因此，原告主张侵权损害赔偿，依法就直对其主张负有举证的义务。原告主张骨钉存在质量问题，又主张被告存在安装技术等不当医疗行为，两种主张之间存在逻辑上的矛盾性。前者认为如果不存在质量问题，则骨钉在任何情况下也不会弯曲;后者又称若安装不当也会造成骨钉弯曲。因原告既未能在法院规定的期限内对检验报告申请复议或重新鉴定，也未能对国家骨科器械电疗仪器质量监督检验中心的说明予以有效反驳，又未能提供充分证据证明骨钉存在质量问题，故对原告提出的骨钉-存在质量问题的主张不予采信。因原告至今未能提供证据证明被告在为原告安装骨钉中存在不当医疗行为，故对原告该项主张亦不予采信。原告主张应由被告举证证明骨钉因何弯曲，因于法无据，故不予采信。 关于原告伤腿是否负重不当问题，首先，在原告第1次安装骨钉出院时，被告书面告知避免过早负重;被告在家休息一段时间后复诊，骨钉处于正常状态。其次，医疗过程是一个具有相当专业的行为过程，对于医疗行为与损害后果间是否存在因果关系需要有相当专业的权威部门出具意见，而原告从未提出该类申请，况且，原告对被告否认存在不当医疗行为的抗辩主张未能予以有效反驳。再次，原告主张系提裤子造成骨钉弯曲，仅系个人意见，没有相应证据佐证，故存在疑点。在原告未能提供证据证明骨钉存在质量问题或被告存在不当医疗行为的前提下，原告提出侵权损害赔偿的诉讼请求，本人民法院难以支持。医疗机构治病救人不同于一般服务行业所提供的服务，机构本身不是盈利性单位，加之医疗这一特殊服务受科学水平、技术手段的限制，以及由于患者个体的临床差异，治疗检验过程中可能出现一些意外情况，但医疗机构一般并无欺诈或隐瞒的故意，故原告主张适用消费者权益保护法不妥。依照《中华人民共和国民法通则》第5条的规定，判决如下： 1.驳回原告要求被告赔偿医药费人民币23 622.34元、护理费人民币16 400元、误工费人民币14 400元、营养费人民币10 000，交通食宿费人民币1 500元、精神损失费人民币50 000元的诉讼请求。 2.本案受理费人民币3 828.40、诉讼活动费人民币4 038元、鉴定费人民币3 500元由原告负担。 一审人民法院判决后，双方当事人均未在判决书送达之日起15日内上诉于上海市第一中级人民法院。本案终结。 【评析】 本案中，人民法院在判断是非、分析双方当事人的关键争议焦点——骨钉是否存在质量问题、被告是否存在不当医疗行为、原告伤腿是否负重不当中，就举证责任、举证时效进行了充分的阐述，符合审判当时的法律要求。但在2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，对医疗行为引起的侵权诉讼的举证责任与举证时效作出了新的规定，在此结合本案例作一分析。 (一)医疗行为引起的侵权诉讼的举证责任 基于平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一规定意味着医疗行为引起的侵权诉讼的举证责任从一般举证责任分配原则“谁主张，谁举证”转变为“举证责任倒置”，使具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，处于相对强势地位的医疗机构因离证据更近一些，掌握的信息更多一些而承担举证责任。其直接的法律后果是，如果医疗机构不能举证或者举证不力，将承担举证不能，导致败诉的法律后果。 损害赔偿的构成具有4个要件：①存在包括既得利益的损失和可得利益的损失等的损害事实;②行为违反法律;③违法行为与损害后果有因果关系;④行为人有过错。只有4个要件均得到证明，行为人才承担损害赔偿的民事责任。依法规定，医疗机构不承担损害赔偿民事责任的前提是，医疗机构实施的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗机构的医疗行为不存在过错，即医疗机构应举证证明所实施的医疗行为不违反法律、法规、规章和诊疗常规的规定，此医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，医疗机构无过错。也就是说，最高人民法院在此司法解释中将举证责任分配给医疗机构的有三项，而另一方当事人只要举证有损害事实，提供在医疗机构就医的证明，认为医疗机构对其实施的医疗行为有过错，两者之间存在因果关系，就可以将医疗机构推上被告席。 当医疗机构被起诉后，应按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》要求举证，进行应诉。在医疗机构提供了患者的病史等证据之后，医疗机构是否就已经完成了举证责任了呢?答案显然是否定的。根据法律、法规规定，在处理中，要确定医疗行为有否过错?医疗行为与损害结果之间有无因果关系?只有通过鉴定。这是否就意味着申请医疗事故鉴定等都应由医疗机构进行?如果医疗机构认为仅提供病史就可以证明医疗行为无过错，而不申请医疗事故鉴定，是有风险的，因为医疗行为与损害结果之间有无因果关系，仍然要通过医疗事故鉴定，否则，医疗机构同样要承担举证不能的责任。 因此，在本案中，原告因“右腿骨陈旧性骨折骨钉折弯”主张由于被告为原告安装的骨钉造成了损害后果，故应由被告承担民事赔偿责任，并提供了相应的门诊病案、出院录、x线摄片、住院医药费收据、手术费收据、用血互助金收据、交通费、收人证明等足以证明原告具有损害后果的证据，在被告处就诊的证明和计算赔偿数额的部分依据等时，就已经完成了初步举证责任。而被告提供原告的门急诊及住院病史记录、执照、协议书、注册证、许可证、检验报告书、外商声明书、质量保证书外，还应向人民法院申请作折弯骨钉是否符合标准的检验分析和就被告是否存在过失医疗行为申请医疗事故鉴定。 从法庭程序看，在原、被告举证后，法庭还要进行质证，未经质证的证据不能作为认定案件事实的依据，经法院审核认定的证据才能为审判所采纳。质证过程，就是原告、被告双方对各方提供的证据的认可或争议，由人民法院确认其证明力的过程。对此，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》作了详细的阐述。与本案相关的有第71条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的可以认定其证明力;第72条第1款规定，一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力。因此，在医疗事故中，原告还应在法庭质证阶段，对证据的合法性、真实性等进行质询，特别是对不支持自己主张的鉴定结论有异议时，更应充分行使法律赋予的权利和义务，申请复议或重新鉴定，或予以有效的反驳。同时，对自己的主张应提供相应证据佐证。如本案中，原告对骨钉检验报告结论有异议，认为骨钉若因骨骼用力而弯曲是不可思议的，检验报告未能对产品的硬度和弯曲度作分析，不能正确反映骨钉的质量是否合格的，但原告并未行使自己的权利和义务向法院申请对检验结论进行复议，也未要求重新鉴定，且又未能提供充分证据证明骨钉存在质量问题，故原告提供的骨钉存在质量问题主张不为人民法院所采信。 (二)医疗行为引起的侵权诉讼的举证时限 《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》对举证时限作出了详细的规定，对民事诉讼证据提供建立了举证时限制度，这一制度同样适用于医疗行为引起的侵权诉讼。 举证期限可以由当事人协商确定并经人民法院认可，也可以由人民法院指定。人民法院指定举证期限的，应当以通知书或者举证须知等方式明确告知当事人。为充分保障当事人的证据权利，在人民法院指定举证期限的情形下，指定的举证期限不得少于30日。人民法院组织当事人交换证据的，交换证据之日举证期限届满。在医疗行为引起的侵权纠纷中，医疗机构负有举证责任大于患者，不存在当事人愿意协商确定举证期限的机会，人民法院指定举证期限是常规的形式。因此，医疗机构及其代理人在人民法院指定的举证期限内，必须将足以证明自己的医疗行为的原始病史资料提交法院，否则将被视为放弃举证权利，承担败诉的风险。但这并不等于说，患方当事人没有在指定的举证期限内提交证据的义务。如上海市从2002年7月1日起，门诊病人实行门诊医保记录卡制度，因为此卡由门诊病人自身携带保管，因此，发生医疗纠纷时，门诊医保记录卡的举证责任在患方当事人，若其没有在指定的举证期限内履行义务，同样将视为放弃举证权利，承担败诉的风险。 当事人申请鉴定复议，应当在举证期限内提出。在医疗行为引起的侵权诉讼中，虽然《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》规定了举证责任倒置原则，医疗机构提供的病史能否证明其医疗行为无过错，证明其医疗行为与损害结果之间无因果关系，只有通过法庭的质证，才能确定其证明力;对于鉴定结论能否证明医疗行为有无过错，证明医疗行为与损害结果之间有无因果关系，也只有通过法庭的质证，才能确定其证明力。因此，在医疗行为引起的侵权诉讼中，双方当事人都可能成为鉴定复议的申请者。这些申请，均应当在法院指定的举证期限内提出，否则，视为放弃举证权利，承担败诉风险。 在本案中，人民法院认为，对于原告提出侵权损害赔偿的诉讼请求难以支持的理由之中，就提出了举证时限的问题。因原告既未能在人民法院规定的期限内对检验报告申请复议或重新鉴定，也未能对国家骨科器械电疗仪器质量监督检验中心的说明予以有效反驳，又未能提供充分证据证明骨钉存在质量问题，故对原告提出的骨钉存在质量问题的主张不予采信。因此，重视证据的提供，重视在举证时限内提供证据，也是医疗行为引起的侵权诉讼中当事人能够胜诉的前提和基础。 推荐阅读：
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