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工伤认定申请表

中国劳动法律网 2009-2-25 　来源：　编辑：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

职工姓名	性别			出生年月日
身份证号码		家庭详细住址
工作单位
职业、工种或工作岗位			参加工作时间
事故时间			诊断时间
伤害部位或疾病名称			伤害程度		轻伤重伤死亡
接触职业病危害时间	接触职业性危害岗位				职业病名称
单位工伤保险参保编号			职工个人养老保险编号
受伤害事故简述:
受伤害职工或亲属意见：签字：年月日

上一条：	·解雇员工不通知申请仲裁没超时
下一条：	·劳动者在工伤认定行政案件中应注意五大问题

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