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| 2009-12-9 17:00:23 来源： 编辑： |
编号：
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申请人 |
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联系地址 |
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联系电话 |
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申请时间 |
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受伤害职工姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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身份证号码 |
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申请人与受
伤害职工关系 |
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用人单位 |
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工作单位养老保险编码 |
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受伤害职工
家庭详细地址 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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职业、工种或工作岗位 |
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参加工作时间 |
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申请工伤或视同工伤 |
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事故发生时间 |
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诊断时间 |
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伤害部位或疾病名称 |
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接触职业病危害时间 |
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接触职业病危害岗位 |
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职业病名称 |
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受伤害经过简述（可附页）：
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受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日 |
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用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日 |
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日 |
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备注：（填写要求详见填表说明）
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