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| 2009-2-25 22:30:28 来源： 编辑： |
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
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职工姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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身份证号码 |
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家庭详
细住址 |
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工作单位 |
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职业、工种或工作岗位 |
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参加工
作时间 |
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事故时间 |
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诊断时间 |
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伤害部位或疾病名称 |
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伤害程度 |
轻伤 重伤 死亡 |
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接触职业病危害时间 |
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接触职业性
危害岗位 |
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职业病名称 |
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单位工伤保
险参保编号 |
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职工个人养老保险编号 |
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受伤害事故简述: |
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受伤害职工或亲属意见：
签字：
年 月 日 |
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