仲裁反诉书

申诉人（本诉被申诉人）：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）

 

委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）

 

被申诉人（本诉申诉人）：

 

地址：

 

法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务）

 

 

反诉请求：

 

 

事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

 

 

 

 

_________仲裁委员会

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    年   月    日

 

　　附：证据

 

　　本反诉状副本___份