| 甲方：______________
乙方：______________
[工亡职工的父母______________，配偶和成年子女______________，身份证号：____________________________ ]
乙方的亲属 _________于 _________年_________月进入甲方单位工作，其间于_________ 年_________ 月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1、补偿金计算：
丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2、补偿金额：
经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 __________________万元。
3、支付时间：
在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4、其他责任：
甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。
5、协议文本：
本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：__________________ 乙方[签章]：__________________
年 月 日 年 月 日
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