| （2013）浙甬民终字第29号医疗损害纠纷案---开庭陈述书 尊敬的审判长、审判员： 现就法庭归纳的争议焦点，根据事实与法律，发表以下辩论意见，供合议庭参考： 一、被上诉人（鄞州区鄞江中心卫生院）应该承担全部赔偿责任，不应该按照医疗事故技术鉴定书认定的责任比例赔偿。理由如下： 1、被上诉人存在严重的诊疗过错 （1）、省医学会（2011）17号医疗事故技术鉴定书也认定被上诉人存在严重的诊疗过错： 1）医方在诊疗过程中对患者的一些基本的检查、化验不到位（未见呼吸次数、心率的记录、未见做心电图以及血常规检 查），对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患方，输液过程中没有对患者进行必要的监测，使用甘露醇不规范的医疗过失。 2）医方存在医疗过失行为，与患者的死亡有因果关系； 3）本病例构成的一级甲等医疗事故（属最严重的医疗事故）。 （ 2）、被上诉人存在对患者盲目治疗的行为： 患者入院后，被上诉人没有按照临床常规进行必要的检查以便明确诊断，而是盲目用药治疗，造成患者在输液过程中发生极危重症情况进而死亡。上述事实有病历资料为证。 （3）、用药错误（有国家药监局规定的药物说明书为证）： 1）被上诉人给患者第一瓶输液为甘露醇和地塞米松混合剂，这两种药均没有适应症，属于用药错误。 甘露醇注射液的【功效主治】： （1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。 （2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。 （3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭 引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏 死。 （4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。 （5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。 （6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。 （7）术前肠道准备。 患者无上述任何病症，使用甘露醇显然是用药错误，根本不是医疗事故技术鉴定书认定的“使用甘露醇不规范”的问题。 甘露醇注射液的【禁忌症】明确规定： （1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者；
（2）严重失水者;
（3）活动性颅内出血者（颅内手术除外）；
（4）急性肺水肿或严重脑充血；
（5）糖尿病患者； （6）过敏体质者；
（7）肾病患者；肌酐值大于正常者。 本案医学会鉴定书认定患者血糖偏高，且患者有青霉素过敏史，属于甘露醇注射液的【禁忌症】范畴，被上诉人使用甘露醇存在禁忌症，过错更加明显。 地塞米松注射液【适应症】： 主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。 本案患者无上述任何病症，使用地塞米松显然是用药错误。 地塞米松是糖皮质激素类药物，卫生部专门制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，要求严格掌握治疗的适应症，并严格限制没有明确适应症的使用，其中指出：“单纯的退热和止痛为目的，特别是感染性疾病的使用，均属未严格按照适应症用药”。被上诉人为患者使用地塞米松违反了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。 2）被上诉人为患者使用甘露醇和地塞米松混合剂存在配伍不当 甘露醇本身与地塞米松磷酸钠注射液一般不建议配伍，但20%甘露醇为过饱和溶液，加入其它溶质后易析出结晶影响用药 安 全，气温低时尤甚。即使溶液澄明并不能保证肉眼不可见微粒不存在。 《国家处方集》静脉给药注意事项要求“不应该将药品（地塞米松）加入到血液制品、甘露醇或者碳酸氢钠溶液中”。建议医师规范用药。说明被上诉人将两种药物混合使用属于用药不规范。医疗事故技术鉴定书对该过错行为同样没有认定，其客观性、公正性自不待言？ 面对被上诉人严重的用药错误，医疗事故技术鉴定书竟然没有予以认定，说明鉴定书在认定被上诉人过错上有遗漏，自然鉴定结论中的责任比例就明显不公正，不客观。 3）、被上诉人给患者第二瓶输液的氨茶碱没有适应症，用药错误 氨茶碱注射液的[适应症：适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病等缓解喘息症状。 氨茶碱注射液的[禁忌症：对本品过敏的患者，活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。 氨茶碱注射液的[注意事项： （1）应定期监测血清茶碱浓度，以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险。 （2）肾功能或肝功能不全患者，年龄超过55岁，任何原因引起的心功能不全患者、、、持续发热患者。使用某些药物的 患者及茶碱清除率减低者，血清茶碱浓度的维持时间往往显著延长。应酌情调整用药剂量或延长用药间隔时间。 （3）茶碱制剂可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和（或）节 律的任何改变均应进行监测。 （4）高血压或者非活动性消化道溃疡病史的患者慎用本品。 本案患者无上述任何病症，且从没有使用过氨茶碱，使用氨茶碱显然是用药错误，这么明显的用药错误，医疗事故技术鉴定书竟然说“根据当时的病情予氨茶碱对症治疗是可行的”在鉴复函中又辩称患者对氨茶碱有适应症。患者的病情都没有明确诊断，也从没使用过氨茶碱，怎么能说治疗可行呢？哪来适应症？这是明显违反诊疗常规的行为！也是医鉴专家明显包庇医方的推责行为。 本案患者年龄75岁，属于高龄，超过55岁20多年，有青霉素过敏史，又有多年高血压病史，且医方说患者心律不齐，均属于慎用禁用使用氨茶碱药物的对象，被上诉人却给患者使用氨茶碱，用药错误无疑！ 2、患者自身疾病不会在短时间内发生死亡的后果 患者自身疾病仅仅是高血压，血糖偏高，这两种疾病不会在短时间内发生急危病情死亡，即使死亡，也不会是患者发病时的呼吸衰竭、心跳聚停的症状。 高血压病死亡急危情况一般是脑血管破裂死亡，表现为脑出血症状，不是本案心脏病发作死亡的症状。 3、本案完全不能排除患者是使用氨茶碱药物不当造成死亡 氨茶碱不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为15-20μg/ml，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过20μg/ml，可出现心动过速、心律失常， 血清中茶碱超过40μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至引起呼吸、心跳停止致死。 本案患者就是在快速点滴氨茶碱注射液时出现的血压测不出、神志不清、口吐白沫、心跳骤停（有120抢救单为证）、、恰恰是该药品不良反应中的一种，完全不排除因为用药不当造成患者死亡。 4、被上诉人存在推定过错的行为，应该承担举证责任 《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 《处方管理办法》第十四条：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 本案被上诉人没有按照药品书明书的适应症等开具处方，违反上述规定，依法推定被上诉人存在医疗过错。被上诉人应该承担不存在医疗过错的举证责任。现在被上诉人没有证据证明自己没有过错。 5、被上诉人应当承担全部赔偿责任 《医疗机构管理条例》第三十一条规定“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。被上诉人没有履行及时抢救和转诊的义务，存在明显过错。其医疗诊疗行为存在未履行相关告知义务、未尽观察抢救病员之职、未及时转诊之责的过错，其过错与死亡存在因果关系。
患者本身的疾病只应当造成正常医疗费的损失，被告医师也没有依据《执业医师法》的规定及时告知病情及转院等过错行为，妨害了患者及时到正规医院接受治疗的选择权，侵害的是患者的生命权利，对患者生命的丧失具有全部的因果关系。 《侵权责任法》第五十四条 ：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《侵权责任法》第五十七条： 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 本案患者仅仅是中暑，即使不用治疗也会经过一段休息自然好转，不是什么疑难杂症，结果却造成死亡的严重损害后果，依据上述法律规定，被上诉人依法应该承担全部的赔偿责任。 二、精神损失赔偿金数额应按照10万元计算 《侵权责任法》第二十二条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条规定了确定精神损害抚慰金的六个方面因素：侵权的过错程度、侵害的手段场合方式等具体情节、侵权的后果、侵权人获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平。被告在本案中的侵权过错程度明显、一贯而严重；后果极端严重；具备完全的赔偿能力，当地的生活水平由于处于较高。依法应当作出高额判决。 《医疗事故处理条例》第50条（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年。本案被上诉人在为患者诊疗活动中造成患者死亡，依据该规定，应该赔偿精神损害抚慰金130674元（城镇居民年人均消费支出 21779元*6），上诉人仅仅要求赔偿10万元，完全低于标准数额，而重审判决赔偿精神损失费3万元，明显过低，这还没有考虑到上诉人的父亲因为母亲意外身故而精神失常，忧郁而终的精神损害后果，给四个上诉人带来了永远无法弥补的精神伤害。 基于本案已经查清的事实，而且被上诉人还在患者死后通过篡改病历、毁灭录像证据、作伪证等违法的、对抗公正审判的方式，继续伤害受害者家属，上诉人的父亲因母亲的快速死亡悲痛过度及被上诉人在诉讼过程中的再次伤害也离开人世。本案上诉人提出10万元精神损害抚慰金的赔偿请求。应当得到法院的全部支持。 综上，被上诉人在为患者提供医疗服务过程中存在严重的医疗过错，应该依法承担全部的赔偿责任，其上诉请求没有事实与法律依据，应当依法驳回。敬请上级法院作出公正的判决，依法改判被上诉人承担全部的赔偿责任。 上诉人由于母亲医疗侵权纠纷一案已筋疲力尽，父亲在花了几十万巨额医药费后又因母亲的不幸死亡而精神失常、抑郁致死。在短时间内一下子失去二位亲人给我们造成的精神伤害是无法用语言表述的，再加上四次的诉讼给上诉人经济带来极大的困难，根本聘不起懂医疗官司的专业律师，所以本次也没有委托律师出庭代理。更重要的是我对案件的公正判决有着极大的信心，这从上次主审法官张华一次次打我电话上就可以看出了，我相信你们也不想枉法判决而发回重审、、、、只是杀人成性的被上诉人（鄞江中心卫生院）已经丧失人性，氓灭良知，不断变本加厉地迫害受害者家属，他们制造伪证，毁灭录像、公然在法庭说谎作伪证，用“潜规则”得到他们想要的鉴定书，企图以不公正的鉴定书来“以鉴代审”而多次拒绝重新鉴定，公然对抗司法公正。 当丧失人性的庸医让我失去了双亲，我相信中院不会再让我失去司法公正的希望。也让宁波的百姓有理由相信司法维权完全可以取代医闹，再次恳求宁波中院给我冤死的双亲一个公道，让死不瞑目的母亲不再在地下喊冤，为维护上诉人的合法权益，依法改判被上诉人承担全部的赔偿责任。 以上意见，敬请法院予以采纳。
谢谢！ 上诉人：还我母亲 2013年3月1日下午2.30分宁波中院第4法庭 [
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