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| 中国医疗法律网 2009-4-17 来源： 编辑： |
电子病历的问题思考
电子病历是医疗机构使用计算机程序所制作的病历。目前，这种病历形式已被各大医院广泛采用。在电脑、网络如此普及的今天，电子病历的使用符合现代社会需要：不仅大大提高了医疗机构的工作效率，而且使多数医护人员龙飞凤舞般的字体而被患者称之为“天书”的病历，变得易于辨认。
法院在对医疗案件的审判实践中，已认可了电子病历的法律地位，但在认可的过程中，也出现了一些很现实的问题。
最主要问题：
与现行部门规章规定不一致
如何规范病历的书写，现在并没有专门的法律、法规或司法解释来确定，只有2002年9月1日实施的卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》第4条规定：“住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。”可以看出，电子病历的制作是不符合这一条规定的。审判实践中，有患者依此提出：医疗机构当庭所提供的电子病历不符合法律规定，不能成为鉴定的依据。
《病历书写基本规范（试行）》对于医疗机构制作病历，无疑有指导、管理意义，但上述条款的规定，无论对医疗机构工作还是整个社会发展的角度而言，都明显滞后。电子病历的出现已不可逆转，科技部2008年制定的《高新技术企业认定管理办法》，已明确将“医用标准化语言编译及电子病历（EMR）系统；电子健康档案系统”等列为国家重点支持的高新技术领域。所以，病历必须采用手写方式的规定确实需要修订。
根据卫生部制定的《2009年医政工作要点》，研究制定电子病历基本规范是今年卫生部的工作要点之一。值得期待！
另一个问题：
医护人员机打签名难辨真伪
随着时间推移，单纯针对电子病历这种形式提出异议的患者很少了，但对电子病历中医护人员的机打签名，患者提出的异议有增长趋势。2008年海淀区法院对病历异议进行统计，共搜集了72个病历异议，这些异议分为14类，其中最多的一类就是关于病历中签名方面的异议，共有25个；针对电子病历中医护人员的“机打签名”所提的异议占到多数。患者提出：机打签名的真实性难以确认，无法排除代签的可能性，进而也就无法确定相关的医疗行为是否真实。
手写签名可以通过个人的笔迹来区分，而机打签名的真实性怎样确定？笔者认为，如果从技术角度无法彻底解决这个问题，那么就应当明确规定在电子病历中，医护人员的签字也应采用本人手签的方式。
(本文来源：北京日报 ) |
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