甲方：_______________ （医疗机构）
　　　 乙方：_________________ （患方）
　　　 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　　 一、患者基本情况：
　　　 姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：
身份证号： 　　　　　　住院号：
　　　 疾病诊断：
　　　 治疗结果：

　　　 二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
　　　 三、 医疗事故原因
　　　 四、 赔偿数额
　　　 1、医疗费： 元；
　　　 2、误工费： 元；
　　　 3、住院伙食补助费： 元；
　　　 4、陪护费： 元；
　　　 5、残疾生活补助费： 元；
　　　 6、残疾用具费： 元；
　　　 7、丧葬费： 元；
　　　 8、被抚养人生活费： 元；
　　　 9、交通费： 元；
　　　 10、住宿费： 元；
　　　 11、精神损害抚慰金： 元；
　　　 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　　　 住宿费： 元（不超过2人）
　　　 合计： 　　　元

　　　 五、 赔偿款给付时间：
　　　 六、 违约责任
　　　 七、 其他
　　　 1、 出院处理：
　　　 2、 如为死亡患者，尸体处理
　　　 3、 其他

　　　 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　　 甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：
　　　 代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：
　　　 日期： 　　　　　　　　　　　　日期：
　　　 见证人：
　　　 日期：
　　　 注：具体条款根据不同情况可以增减