| 申请人(患方)：
患者姓名 性别： 年龄： 职业：
住 址： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
申请人(医疗机构)：
名称： 地 址：
法定代表人(主要负责人)姓 名： 职 务：
联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
争议事由：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。
双方提供的材料：
我局根据双方当事人的申请，指定调解人员***于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费：
误工费：
住院伙食补助费：
陪住费：
残疾生活补助费：
残疾用具费：
丧葬费：
被扶养人生活费：
交通费：
住宿费：
精神损害抚恤金：
小计：
责任程度：
小计 ×责任程度 %= (元)
医疗事故赔偿合计 (大写)
患 方 签 字 ：
医疗机构代表签字：
上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
调解人员：
卫生局(章)
年 月 日 |
