参保人住院时减免起付标准的情形参照本市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　起付标准以上基本医疗费用，由医疗保险基金按以下比例支付：

　　(一)一档：一级定点医疗机构为75%，二级定点医疗机构为60%，三级定点医疗机构为45%，非定点医疗机构40%。

　　(二)二档：一级定点医疗机构为75%，二级定点医疗机构为65%，三级定点医疗机构为55%，非定点医疗机构50%。

　　第二十六条 参保人患门诊特定病种、门(急)诊抢救无效死亡、设立家庭病床、住院发生的基本医疗费用，年度累计享受居民医疗保险待遇最高限额(以下简称年度医保待遇最高限额)为：一档10万元，二档12万元;

　　参保人缴费不满一个年度的，根据其缴费档次，按照实际缴费月数计算其年度最高支付限额。

　　第二十七条 建立居民补充医疗保险制度。参保人患门诊特定病种、门(急)诊抢救无效死亡、设立家庭病床、住院发生的基本医疗费用，由医疗保险基金支付至3.6万元为止，超过3.6万元至年度医保待遇最高限额之间的基本医疗费用，由承办补充医疗保险的商业保险公司支付。市社会保险经办机构负责向商业保险公司投保并索赔。补充医疗保险费由医疗保险基金支付。

　　第二十八条 参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费用，学会购房须知。属于个人支付的，由定点医疗机构与个人结算;属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构按规定记账，再与社会保险经办机构结算。特殊情况下，基本医疗费用不能记账的，由参保人先垫付后，学习按揭购房须知。再到社会保险经办机构办理报销手续。

　　参保人在定点医疗机构住院的，经民政、残联审核，符合享受城乡基本医疗救助、重点优抚对象医疗补助或者残疾人康复医疗救助的，出院时，其医疗救助(补助)费用可在定点医疗机构即时结算。

　　第二十九条　参保人患门诊特定病种疾病的，需经二级以上定点医疗机构副主任或者主任医师职称的医生审核，由定点医疗机构出具疾病诊断证明书。参保人凭疾病诊断证明书到户籍所在地镇(街道)人力资源和社会保障所办理备案手续。自备案次月起，参保人享受门诊特定病种待遇。

　　第三十条 参保人户籍所在乡镇(街道)有卫生院的，该乡镇(街道)卫生院作为其普通门诊统筹定点医疗机构。

　　参保人户籍所在乡镇(街道)没有卫生院的，可选择一家社区卫生服务中心或社区公益性医疗服务机构作为本人的普通门诊统筹定点医疗机构。普通门诊统筹定点医疗机构一经选定，一个年度之内不得变更。次年不作调整的，不需重复申报。

　　第三十一条　参保人住院就医发生的基本医疗费用需报销的，应当于出院之日起6个月内到社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

　　第三十二条　14周岁以下(含14周岁)参保人患白血病和先天性心脏病的，在按规定享受居民医疗保险待遇基础上，由城乡基本医疗救助金按规定给予补助。

　　参保人为农村五保户，城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的，其住院起付标准以下费用由城乡基本医疗救助金支付。

　　城乡基本医疗救助金的具体支付办法由市民政、财政、人力资源和社会保障部门、残联联合制定。

　　第三十三条　参保人住院就医的时间跨年度，并已按规定缴纳下一个年度保险费的，其居民医疗保险待遇按年度分段计算，下一个年度发生的基本医疗费用不计算起付标准。

　　参保人住院就医的时间跨年度，但未缴纳下一个年度保险费的，其享受医疗保险待遇的截止时间为缴费年度最后一日。

　　第三十四条　参保人因下列情况发生的医疗费用，不纳入居民医疗保险的保障范围：

　　(一)因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的(参保人属精神病患者的除外);

　　(二)因违法违规行为导致伤病就医的;

　　(三)交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的;

　　(四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。

　　第三十五条　医疗保险基金支付参保人就医的诊疗项目目录、医疗服务设施标准，参照本市基本医疗保险有关规定执行。

　　居民医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和省、市有关规定执行。

　　第三十六条　参保人应自觉遵守居民医疗保险相关规定，不得冒名就医，不得伪造、涂改就医有关资料，以骗取医疗保险基金。参保人故意骗取医疗保险基金的，由市人力资源和社会保障部门按有关规定进行查处。