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非手术科室表格式住院病历格式

科别病区床号住院病历号

姓名:性别:年龄:民族:

出生地:婚姻状况:

工作单位及电话:职业:

家庭住址及电话:

联系人地址及电话:联系人(与患者的关系):

入院日期:记录日期:病史陈述者(姓名)与患者关系:

主诉:

现病史

既往史:

平素健康状况口:1.良好2.一般3.较差

疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面相应编号上打√，学习婚育证明。并在空行

内填写发病时间及目前状况，未列症状亦应描述)

呼吸系统症状口:1.无2.有

口1.反复咽痛口2.慢性咳嗽口3.咯痰口4.咯血口5.哮喘口6.呼吸困难

循环系统症状口:1.无2.有

口1.心悸口2.活动后气促口3.咯血口4.下肢水肿口5.心前区痛

口6.高血压口7.晕厥

消化系统症状口:1.无2.有

口1.食欲减退口2.反酸口3.暖气口4.恶心口5.呕吐口6.胃痛

口7.腹痛口8.便秘口9.腹泻口l0.11区血口11.黑粪口12.便血

口13.黄疸

泌尿系统症状口:1.无2.有

口1.腰痛口2.尿频口3.尿急口4.尿痛口5.排尿困难

口6.血尿口7.尿量异常口8.夜尿增多口9.面部水肿

造血系统症状口:1.无2.有

口1.乏力口2.头昏口3.眼花口4.耳鸣口5.齿龈出血

口6.鼻出血口7.皮下出血

内分泌代谢症状口:1.无2.有

口1.食欲亢进口2.食欲减退口3.怕热口4.怕冷口5.多饮口6.多尿口7.显著肥胖口8.明显消瘦口9.毛发增多口10.毛发脱落口11.色素沉着

口12.性功能改变

神经精神症状口:1.无2.有

口1.头昏口2.头痛口3.眩晕口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠

口7.嗜睡口8.昏厥口9.意识障碍口10.抽搐口11.瘫痪

口12.感觉异常

生殖系统症状口:1.无2.有

运动系统症状口:1.无2.有

口1.游走性关节痛口2.关节痛口3.关节红肿口4.关节变形口5.肌肉痛

口6.肌肉萎缩

传染病史口:1.无2.有

口1.伤寒口2.痢疾口3.病毒性肝炎口4.疟疾口5.血吸虫病

口6.流行性出血热口7.钩端螺旋体病口8.其他

其他

预防接种史口:1.无2.有3.不详

预防接种药品

手术外伤史:

手术口:1.无2.有手术名称及时间

外伤口:1.无2.有外伤情况及时间

输血史口:1.无2.有

口:1.全血2.血浆3.成分输血

血型输血时间表输血反应口:1.无2.有

药物过敏史口:1.无2.有3.不详

过敏药品名称

临床表现

个人史:

经常居留地地方病地区居住史

吸烟史口:1.无2.有平均支/日，时间年

戒烟口:1.无2.有时间

饮酒史口:1.无2.有平均两/日，时间年

戒酒口:1.无2.有时间

毒品接触史口:1.无2.有毒品名称时间表

其他

婚育史:

结婚年龄岁妊娠次产次

1.自然生产口次2.手术产口次3.自然流产口次

4.人工流产口次5.早产口次6.死产口次

配偶健康情况口:1.良2.差

月经史:

初潮年龄岁经期天末次月经:年月日

周期天绝经时间:年月日

经量口:1.少2.正常3.多痛经口:1.无2.有

经期不规则口:1.无2.有

家族史:

(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)

父:健在患病名称已故，死因

母:健在患病名称已故，死因

其他:

以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名时间:

体格检查

生命体征:

体温℃脉搏次/分口(1.规则2.不规则)

呼吸次/分(□1.规则2.不规则)血压/mmHg

一般状况:

发育口:1.正常2.不良3:超常

营养口:1.良好2.中等3.不良4.恶病质

表情口:1.自如2.其他检查合作口:1.是2.否

体型口:1.无力型2.正力型3.超力型

步态口:1.正常2.不正常

体位口:1.自动体位2.被动体位3.强迫体位

神志口:1.清楚2.嗜睡3.模糊4.昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄

皮肤、黏膜:色泽口:1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着

皮疹类型及分布:

皮下出血类型及分布:

水肿部位及程度:

肝掌口:1.无2.有

蜘蛛痣口:1.无2.有部位

其他

淋巴结:浅表淋巴结肿大口:1.无2.有描述

头部:头颅大小口:1.正常2.异常

形态口:1.正常2.畸形(描述)

头发分布口:1.正常2.异常描述其他

眼:突眼眼睑结膜巩膜角膜

瞳孔口:1.等圆等大2.不等(左mm，右mm)

瞳孔对光反射口:1.正常2.迟钝(左右)3.消失

耳:耳郭口:1.正常2.畸形3.其他:

(左右)其他

外耳道分泌物口:1.无2.有(左右性质

乳突压痛口:1.无2.有(左右)

听力障碍口:1.无2.有描述

鼻:鼻翼扇动口:1.无2.有

分泌物口:1.无2.有性状

鼻窦压痛口:1.无2.有部位

口腔:唇黏膜舌

齿列口:1.正常2.缺齿3.龋齿

齿龈口:1.正常2.异常

扁桃体:咽:声音

颈部:颈项强直口:1.无2.有下颌距胸骨横指

颈动脉口:1.搏动正常2.搏动增强3.搏动减弱

颈动然杂音口:1.无2.有描述

颈静脉口:1.正常2.充盈3.怒张

肝颈静脉回流征口:1.阴性2.阳性

气管口:1.正中2.偏移(向左向右)

甲状腺口:1.正常2.肿大描述

血管杂音口:1.无2.肿大描述

胸部:胸廓口:1.正常2.桶状胸3.膨隆4.凹陷(左)

右心前区)

乳房口:1.正常2.异常胸骨叩痛口:1.无2.有

肺:视诊:呼吸运动口:1.正常2.异常

触诊:语颤口:1.正常2.异常

胸膜摩擦感口:1.无2.有(左右)

皮下捻发感口:1.无2.有部位:

叩诊□:1.正常清音2.过清音及部位

3.实音及部位4.浊音及部位

5.鼓音及部位

肺下界□:1.正常2.异常(左右)

锁骨中线:右肋间，左肋间

腋中线:右肋间，左肋间

肩胛线:右肋间，左肋间

肺下界移动度:右厘米，左厘米

听诊:呼吸音□:1.正常2.异常部位

啰音□:1.无2.有描述

语音传导□:1.正常2.有描述

胸膜摩擦音□:1.无2.有部位

心:视诊:心尖搏动□:1.正常2.未见3.增强4.弥散

剑突下搏动□:1.无2.有

心尖搏动位置□:1.正常2.移位(距锁骨中线□:1.厘米2.外厘米)

触诊:心尖搏动□:1.正常2.抬举性3.负性搏动

震颤□:1.无2.有部位时期

心包摩擦感□:1.无2.有描述

叩诊:相对浊音界□:1.正常2.缩小3.消失4.扩大(左右)

右(cm)前正中线左(cm)

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

V

(前正中线距锁骨中线厘米)

听诊:心率--次/分心律口:1.整齐2.不齐

心音口:1.正常2.异常

附加心音口:1.无2.S33.S44.开瓣音

P2A2心包摩擦音□:1.无2.有

杂音口:1.无2.有

部位时期性质强度传导

周围血管征口:1.无2.有:

口1.大血管枪击音口2.Duroziez口3.双重杂音口4.毛细血管搏动

其他口:□5.奇脉口6.交替脉口7.水冲脉口8.脉搏短绌

腹部:视诊:外形口:1.正常2.膨隆3.舟状腹4.蛙腹

胃型口:1.无2.有

肠型口:1.无2.有

腹壁静脉曲张口:1.无2.有(方向)

手术瘢痕口:1.无2.有(描述)

触诊口:1.全腹柔软2.腹肌紧张部位

压痛口:1.无2.有部位

反跳痛口:1.无2.有部位

肝:

胆囊:Murphy征

脾:

肾:

腹部包块:

其他

叩诊:肝浊音界口:1.存夸2.缩小3.消失

肝上界:位于右锁骨中线肋间

移动性浊音口:1.阴性2.阳性腹水度

听诊:肠鸣音口:1.正常2.亢进3.减弱4.消失

气过水声口:1.无2.有

血管杂音口:1.无2.有部位

直肠肛门口:1.未查2.正常3.异常

外生殖器口:1.未查2.正常3.异常

脊柱口:1.正常2.畸形(凸)3.压痛(部位)

四肢口:1.正常2.关节红肿(部位)

3.关节强直(部位)4.杵状指趾5.肌肉萎缩

神经系统口:l.正常2.异常

门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果):

病史小结:

初步诊断:

记录医师签名:

审阅医师签名:

病程记录

主要记录病人在住院期间的病情变化，诊疗经过及其转归。

(一)首次病程记录

1.对主要病史进行系统归纳、整理。

2.记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。

3.提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。

(二)一般病程记录

1.记录内容

(1)患者原有症状的变化，新症状的出现(包括对特殊检查和治疗后的变化)。

(2)患者的生命体征及各种体征的消长。

(3)上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。

(4)化验及特殊检查结果的分析判断。

(5)更改医嘱的理由。

(6)特殊诊疗(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等)操作的经过、体会。

(7)修改、更正、补充诊断并阐述其理由。

(8)与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。

(9)对疾病可能发生的情况进行分析和预测。

(10)住院在1个月以上的患者应有阶段小结。

2.注意事项，

(1)每次记录均应标明记录时间。

(2)不应空格、空行和涂改。

(3)简明、扼要，重点突出，层次清晰，反映患者真实情况及病情变化。

(4)首次病程记录应立即完成。

(5)慢性病及疾病的恢复期应3天记录1次。

(6)一般患者天天记录。

(7)危重患者随时记录。

(8)最后一次病程记录应记明出院及死亡时的情况。

(三)交(接)班小结

于交班前(接班后)分别由交(接)班者完成。

1.一般项目、入院日期、住院天数。

2.摘录本次住院的症状、阳性体征及有鉴别意义的阴性体征和有诊断意义的辅助检查。

3.入院诊断。

4.住院经过，总结本次住院过程中主要的治疗方法及疗效，交班时的主要病情和诊断。

5.存在的问题及今后的建议(或计划)。

(四)阶段小结

住院1个月的患者，要进行阶段小结，以对患者进行回顾性分析，总结经验，发现问题，进一步完善诊疗措施。书写内容同于交班小结。

(五)出院记录

出院记录是患者住院的扼要小结。

1.一般项目。

2.入院时的情况及诊断。

3.住院经过。

4.主要的检查与诊断经过。

5.主要的治疗方法及疗效。

6.出院时的情况及诊断。

7.注意事项(药物的疗程及用法，特殊反应迹象及对策，复诊及随诊的要求)。

(六)死亡记录

死亡记录原则同出院记录。

在住院经过中应写明病情转危的过程，抢救的经过，死亡时间及最后诊断[best]要手术住院的住院证明,还有病历,还有检查单.门诊单

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