检品名称

检品批号

生产单位/产地

检品数量

委托方全称

（盖章）

委托人

检验目的

中药保护□  进口分装□  进口临床前□ □ 销售□ 其他：

剂    型

检验

有效期至

药品规格

检验时限

个日

包装规格

检品贮藏条件

包装材料

检验费用

检验依据

委托单位地址

邮编

联系电话

手机

传真

提供对照品

中检所对照品□

工作对照品□

对照品

分析单

有□

无□

提供的资料

委托方法人授权书原件□   药品生产或经营许可证复印件□      营业执照复印件□

药品生产批文复印件□     与送检样品同批号的出厂报告书□    检验依据□   

其他：

报告方式

《省药品检验所检验报告》□

受理人/日期

                                            （药检所盖章）

主检科室

中药室□  化学室□  抗生素室□  生检生化室□  药理室□ 研究室□

分包项目

客户意向：

同意□

不同意□

分包单位

备

注