本人姓名：________________性别：____国籍：_______
            出生日期：_____年___月___日 民族：______职业：______
            文化程度：_______ 身份证件号：_______________________
            常住户口所在地：_____________________________________
            对方姓名：________________性别：____国籍：_______
            出生日期：_____年___月___日 民族：______职业：______
            文化程度：_______ 身份证件号：_______________________
            常住户口所在地：_____________________________________
            本人与对方自_____年___月___日起以夫妻名义同居生活，现均未再与第三人结婚或以夫妻名义同居生活。双方没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。
            本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
            声明人：____________ 监誓人：____________
            _____年____月____日 _____年____月____日
            （注：声明人签名须在监誓人面前完成）
            附件4：
            不予办理结婚登记通知单
            ____________ 、____________：
            你们于______年___月___日在本处申请结婚登记，因欠缺下列□中划√的要件，根据《婚姻登记条例》的规定，不予办理结婚登记。