职工因工致残鉴定申请表

　　申请人：                   时间：               登记号：

　　姓名

　　性别

　　出生年月日

　　照片

　　身份证

　　号码

　　家庭住址

　　邮政编码

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　联系人

　　联系电话

　　工种

　　(职业)

　　工伤发生

　　时间

　　结论编号

　　申请鉴定内容：

　　c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定

　　c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定

　　c 3、生活自理障碍程度初次鉴定

　　c 4、生活自理障碍程度复查鉴定

　　鉴定

　　部位

　　伤情简述：

　　注：填表说明见反面

　　职工因工申请表填表说明

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。

　　3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

　　4、因申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

　　5、须申请鉴定的项目，请在该名称前的□中打a。

　　6、申请鉴定应提交下列材料：

　　a. 工伤认定结论复印件;

　　b. 工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料;

　　c. 身份证及复印件;

　　d. 复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论;

　　e. 需要的其他材料。