２．正确认识政府在合作医疗发展中的主导作用
    合作医疗是对医疗服务市场的一种干预，不可能完全依靠自发的力量运行，必须得到政府的支持。政府的支持是任何类型的医疗保障制度和社会保障制度能够正常运行的基本条件，也是社会公共产品提供的一个共同特征。企业职工社会保险制度的出现，一般是在政府组织下，由雇主与雇员共同承担缴费责任，实现风险共担的目标。对于广大的分散农户来说，仅仅依靠他们自身筹集合作基金组织现代社会保障制度是不现实的，因为对参保农民整体来说没有利益诱导机制，而且需要自身承担组织管理成本。作为“理性”的农民，在经济水平很低的情况下，显然不可能自发地建立覆盖面很广的社会保障制度。建立农民健康保障制度离不开政府的支持。

    政府在建立农民医疗保障制度中的主导作用主要表现在：政治动员（支持）、政策引导、经济（财政）补贴、组织管理、制度调整，其中政治动员、财务补贴、组织管理是最根本的。中国传统合作医疗在运行过程中，政治动员发挥了极大的作用，集体经济体制在一定程度上承担了国家对合作医疗财务补贴的作用，社队合一的管理体制承担了组织管理的职责。农村经济体制改革启动后，政治支持力度下降，相关政策发生了摆动，合作医疗失去了集体经济的支持，财政补贴并没有相应跟上，组织管理体制也处于剧烈变动之中。上述几个条件均不像计划经济时期那样发挥作用了，合作医疗不可避免地陷入了衰落。

    新型农村合作医疗，是在充分总结合作医疗衰落教训的基础上建立的。首先，政府对承担保障农民健康问题的认识十分明确，并成为社会共识。其次，政府直接承担了新型农村合作医疗基金的筹资责任，在落后地区各级政府资金甚至成为新型农村合作医疗基金的主体部分，参保农民可以看得到实实在在的利益，对吸引农民参合具有很大的吸引力。再次，在组织管理方面，政府财政不仅直接承担管理成本，而且对基金使用与监管、农民报销补偿、服务机构结算、基本用药等方面在试点基础上进行严格管理。同时，相关制度还可以在实践中不断调整与完善。新型农村合作医疗在这些方面的进步，充分体现了政府的主导作用，也成为新型农村合作医疗试点不断扩大的直接原因。

     ３． 正确认识合作医疗的“统一模式”问题
    不同类型的医疗保障制度包括合作医疗制度，具有一定的共同性，也具有逐步向一体化方向发展的客观趋势。但是，由于各种因素的制约，中国在不同地区之间要搞模式上的“一刀切”是不可行的，一定要结合各地实际采取分类指导原则，因地制宜地运行具体制度模式。我国幅员辽阔，农村地区差别极大，这就决定了合作医疗的发展，应根据农村居民的经济水平、经济体制、群众对合作医疗的认识等实际情况采用不同的模式，不能搞“一刀切”。过去我们有这方面的教训，人民公社化时期的合作医疗就存在着“一个模式、一个标准、一刀切、大锅饭”等弊端。

    经济体制改革后，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，呈现出不同的模式。上世纪８０年代以来，我国沿海发达地区的农村经济得到了较快发展，农民收入水平不断提高，原来以解决农村缺医少药为目标，提倡“一根针、一把草”的传统合作医疗制度已经不能满足客观需求，一些地区积极探索和发展新形式的健康保障办法，提高了统筹层次和社会化水平，引入了保险因素。有些地方依靠集体经济建立与完善合作医疗并引入了大病住院保险；有些地方建立了多层次、广覆盖的商业医疗保险，筹资水平和补偿水平都比较高。而同一时期，中等发达农村地区还面临着因病致贫、因病返贫的问题，因而合作医疗的管理形式多为乡办乡管或村办乡管，筹资水平和补偿水平都比较低。而贫困地区农民收入低，地方政府财政能力有限，医疗卫生服务的基础设施差，缺乏合格的医疗卫生人员，因而主要依靠国际或国内试点项目建立了合作医疗。

    新型农村合作医疗在基本制度上实现了全国统一，但也明确了由各级政府制定新型农村合作医疗的具体方案。各地在实践中结合自身实际进行了大胆创新，比如有些发达地区已经在考虑新型农村合作医疗逐步走向城乡统一，甚至向社会医疗保险制度转轨，大多数地区仍然坚持以大病统筹为主、兼顾门诊的制度模式，一些地区仍然发挥家庭账户的作用。应当承认这种差别，在当地条件与认识逐步到位的情况下自然会进行制度模式的调整。坚持制度基本统一和分类指导相结合，是合作医疗尤其是新型农村合作医疗发展的客观要求。

     ４．正确认识农民参加合作医疗的“自愿”与“强制”，关键在于建立利益引导机制
    国内外的学者往往从社会保障制度本身的强制性出发指责合作医疗“自愿”参加的规定，认为这可能导致“逆向选择”和道德风险。在实践中当然排除出现了这种情况的个别案例，但是由于政府财政补贴是合作医疗基金的主体部分，加上农民以家庭而不是以个人为单位参保，实际上已经基本解决了“逆向选择”和道德风险问题。假如实行强制性参加的规定（比如城镇职工基本医疗保险制度），也不一定保证１００％的参合，而且有可能带来其他方面的后遗症。因此，在自愿的基础上通过建立和强化利益诱导机制与管理工作的方式使绝大多数农民参加新农合制度，在一个时期内还是现实有效的。

    上世纪８０年代以来合作医疗的重建始终坚持自愿性原则，不搞强迫命令和乱摊派，这是值得肯定的地方，其缺陷在于没有在增加制度吸引力上做文章。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去?最重要的是要看群众愿不愿意参加。”农民愿不愿意参加合作医疗、愿意支付多少钱参加，主要是考虑能够从合作医疗那里得到多少实惠。在自愿前提下，农民的逆向选择行为不可避免，无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗，健康人群却不愿参加。一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人不再愿意缴款。

    增加农民的吸引力一方面要在供给方面下工夫。传统的合作医疗由于有集体经济的投入从而能够有效的引导农民参与。农村经济改革后，集体经济无力对合作医疗注资，制度的利益引导机制被破坏，合作医疗完全靠农民个人缴费， “合作医疗没有集体资金，和谁合作！”，“集体没有钱，对农民没有吸引力，合作医疗没法搞”。新型农村合作医疗明确了各级财政的投入额度，这是其覆盖面迅速扩大的重要原因。另一方面是给付模式的选择。给付水平定的多高，是保门诊、还是保住院，还是两者都保，都会影响合作医疗的可持续性发展。中国卫生经济培训与研究网络于１９９３－２０００年在全国１０个贫困县进行合作医疗的试验，其中四川省的１个试点乡开始主要提供住院补偿，结果许多参保者没有直接受益，１年后，该乡只有６人参保。再如，浙江省余杭县的农村合作医疗在８０年代末就经历了由盛到衰的过程：大多数农民交了几年合作医疗费?均没有患病住院，感觉到吃亏就不参加了。

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