新型合作医疗以大病统筹为主，主要补助大额医疗费用或住院医疗费用，这种做法往往导致身体健康的农民没有参加合作医疗的积极性，各地在实践中做了变通处理，比较典型的做法是建立了家庭账户，有的地方还为未受益的农民安排了体检，目的还是扩大农民的受益面，吸引更多的农民参加新型农村合作医疗。当然有些措施随着实践的发展，其具体形式还需要改进与完善，以保持合作医疗制度的可持续发展。有效的利益引导机制是合作医疗可持续发展的关键因素。

    ５．合作医疗的健康运行需要农村卫生服务与公共预防保健体系的协调发展与相互配合
    从狭义的角度看，合作医疗仅仅是参合农民获取农村卫生服务的一种资金筹集与使用制度，它必须依靠医疗卫生服务体系尤其是农村卫生服务体系相互配合，才能为农民提供方便、有效、可以承担得起的医疗卫生服务。改革之前合作医疗发挥了一定作用与当时重视农村卫生服务体系建设有关。自２０世纪５０年代初，我国就逐步建立由村卫生室、乡镇卫生院和县医院为主体组成的农村卫生三级网络，这些建设费用均来自国家与集体，运行成本较低，为“缺医少药”的广大农民提供了最基本的卫生服务。

    改革之后不仅合作医疗基本瓦解了，农村卫生服务体系建设也受到了很大影响。由于县级医院还能得到部分财政支持，其数量基本保持稳定。乡镇卫生院的数量和覆盖率一度经历了较大幅度的下降趋势，１９８５～１９９０年间，一个乡镇不足一个乡镇卫生院。１９８５～１９９５年间，村卫生室的数量尚在７８万至８０万之间波动，但自此以后开始大幅度减少。１９９９年?原国家计委颁布了区域卫生规划，之后大多数地方在制定区域卫生规划时都要求一个县至少有一所综合医院，一个乡镇有一所卫生院，一个村至少有一个卫生室。县级、乡镇级覆盖情况基本达到了区域规划的要求，但在许多地方还没有村卫生室，村卫生室到２００４年剧减到５５万。同时，村卫生室的覆盖率也在２０００年以后呈现下降之势，到２００４年有将近２０％的村没有设立卫生室。村卫生室由于失去了公共财政的支持? 大多从公立转向私营，集体所有制下的村医制度演变为私人执业医生制度，往往只能提供简单的门诊服务?并且医疗服务很不规范。县、乡两级卫生机构尽管所有制性质并未改变，但是运营方式几乎都采取了承包制的形式。同时，卫生技术人员尤其是乡村医生在总量和结构上都存在矛盾，医疗服务水平长时期得不到提高，不能满足农民群众的看病需要。应该说，改革之后农民群众看病难、看病贵的问题，固然受到合作医疗制度瓦解的影响，但主要的原因还是农村卫生服务体系不能满足需要造成的。

    在建设新型合作医疗制度的过程中，国家不仅从需方角度为农民提供补贴，而且各级政府还加大了对农村卫生服务体系建设的投入，尤其是加强了对乡镇卫生院与部分村卫生室建设的投入，同时加大了对药品市场的监管，对卫生服务价格的过快增长有所控制，使农民从新型合作医疗制度得到的补偿不被过快增长的医疗服务价格吃掉。这也是新农合对农民保持吸引力、试点逐步扩大、覆盖面越来越广的重要因素。可以预料，新农合制度的可持续发展，仍然离不开农村卫生服务体系的继续配合。双方应当是相互协调、互相支持、共同发展的共生关系。
    在农村卫生服务体系建设中，需要特别加强预防保健工作，这是巩固合作医疗成果、促进人民健康的重要保证。公共预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著。我国作为一个发展中的大国，必须坚持预防为主的卫生工作方针不动摇。预防保健与合作医疗相结合，为农民提供基本的、综合的卫生保健服务，才能有效地利用极其有限的卫生资源，降低服务成本，发挥最大的效益。预防保健在性质上不同于单纯的医疗卫生服务，其需求是长期的、全面的，不可能是阶段性、局部性的任务。这也决定了公共预防保健工作必须长抓不懈。过去我们创造的以三级医疗预防保健网、合作医疗制度和乡村医生队伍为内容的三位一体卫生模式是一个宝贵的经验，这种模式实际上是源于一种“大卫生”战略。“大卫生”战略，是立足于“预防为主”和“人人健康”的卫生观，卫生系统从封闭变为开放?以“人人享有卫生保健”为目标，将预防、保健、医疗、康复结合成一个整体进行系统综合操作。新型农村合作医疗的发展也不能单兵突进，必须将合作医疗与预防保健工作统筹考虑，切实发挥其在提高农民健康水平上方面的作用。

    ６．良好的组织与管理是合作医疗健康发展的重要前提
    合作医疗涉及参合农民、医疗服务提供及合作医疗基金筹集、使用、监督管理等多个环节，能否建立和维持高效公平的管理，尽量节约管理成本，是农民能否最大程度受益并使合作医疗可持续发展的重要环节。医疗合作医疗的组织与管理贯穿在政治动员、社会宣传、资金筹集、方案设计和资金管理等环节中。
    维护制度的公平十分重要。农民是否愿意参加合作医疗很大程度上取决于农民是否信任合作医疗，而能否维系参加者对合作医疗的信心，很大程度上还要取决于管理是否透明、公平。改革开放以前许多地方合作医疗制度不全，财务混乱，尤其是在制度实施方面还存在差别待遇的问题，即社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”?“群众吃草药，干部吃好药”?丧失了对合作医疗的信心。经济体制改革后，合作医疗衰败的一个主要原因就是裙带关系和腐败。

    这些合作医疗中的种种不公平现象，加上以往农村社会事务中损害农民利益的历史记忆，都使农民在选择是否参加合作医疗问题上十分谨慎。９０年代以来，农村干群关系紧张，农民对基层干部的不信任感更加强烈，而农民拥有了是否参加合作医疗制度的自主权，不满意、不想参加的农民增多。这些问题的出现，可以进一步归结为有效参与和监督机制的缺失，比如一些地方合作医疗基金被挪用，而挪用者并未受到严厉的惩罚。湖北省某市１９９２年被挪用的合作医疗基金达１１２万元，用于办企业、付水费和干部工资。也有一些地区在合作监督上做了些创新，比如湖北省武穴市，建立了农民合作医疗代表大会制度实施监督，经办机构与入保农民、定点医疗服务机构签订合同，引入竞争机制，形成内部市场，门诊以乡镇为区域自由择医，住院以全市为区域自由择医。重庆市石柱县通过农民自发组织的新型农村合作医疗协会宣传、筹资并实施监督，取得了良好效果。湖北省宜都市建立了合作医疗监督机构，定人，定编制，市人大常委会通过不同形式对合作医疗进行专题调研和督查。

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