本网站长律师代理死者袁璐母亲诉第三军医大学西南医院医疗损害赔偿一案，经北京华大方瑞司法物证鉴定中心认为：“现有医学文献资料显示：贺普丁可以用于肾移植手术前后的慢性乙型肝炎患者”，“本例存在应用贺普丁的用药指征”；“导致其死亡主要是其自身疾病的自然转归”，“该院的医疗过错行为在被鉴定人袁璐死亡后果中占次要责任”。原告对此提出了一系列质疑。

    案情回顾

    患者袁璐（女，31岁）曾于1990年行肾移植术，1998年发现乙肝大三阳，肝功正常。2002年12月，因乙肝到被告西南医院就诊，ALT58U/L、AST45U/L，该院感染病科某著名医师门诊予以拉米夫定片(贺普丁)等药物治疗。至2004年10月按照西南医院某著名医师吩咐开始减少贺普丁服用量，至12月彻底停用贺普丁，出现明显不良反应。2005年2月14日到第三军医大学西南医院住院治疗。2005年3月22日17时零3分死亡。

    患者死亡后，其亲属通过律师委托山东金剑司法鉴定中心进行司法鉴定。2005年8月，山东金剑鉴定认为西南医院确有用药不当。分析认为：贺普丁使用说明书记载直至今日，国内尚无足够的临床研究资料用以贺普丁用于接受器官移植（详见贺普丁使用说明书），另外贺普丁使用专家指导意见记载使用贺普丁时，其ALT/L、AST/L等于或大于正常的2倍，方可使用。而本患者系肾移植术后。况且当时（2004年12月24日）使用贺普丁时ALT58U/L、AST45U/L未等于或大于正常的2倍，故认为此患者不适宜用贺普丁，属于用药不妥。

    2005年10月，死者袁璐的母亲到重庆市沙坪坝区人民法院对第三军医大学西南医院提起诉讼，要求被告第三军医大学西南医院及第三人葛兰素史克制药（）有限公司赔偿死亡赔偿金等损失50万元。

    第三军医大学西南医院向法院申请重新鉴定。经沙坪坝区人民法院联系司法部司法鉴定科学技术研究所，该所认为本案所涉及的贺普丁药物问题如进行科学实验则十分复杂和昂贵，不宜鉴定。后沙坪坝区人民法院与北京华大方瑞司法物证鉴定中心联系，并委托华大方瑞进行了重新鉴定。原告对华大方瑞的鉴定提出了多方面的质疑，依法申请鉴定人出庭接受质询，预交了出庭费用。沙坪坝区人民法院原定2007年4月17日开庭，因华大方瑞没有确定出庭鉴定人而延期。

    原告质疑1：华大方瑞依据的“医学文献资料”能够超越说明书和专家指导意见？

    在华大方瑞的鉴定书中评价：“现有医学文献资料显示：贺普丁可以用于肾移植手术前后的慢性乙型肝炎患者”，“本例存在应用贺普丁的用药指征”。

    原告认为该鉴定中心没有说明具体资料名称和出处。而该药使用说明书注意事项明确告知：“HBsAg阳性但ALT水平正常的，即使HBeAg和／或HBVDNA阳性，也不宜开始拉米夫定治疗，应定期随访观察，根据病情变化而再考虑”。“对于有接受器官移植或晚期肝病如失代偿性肝硬化的病人，病毒复制的风险更大，预后较差。该组病人的安全性和疗效性尚未得到确立。目前尚无足够的临床研究资料用以批准拉米夫定用于接受器官移植或晚期肝病如失代偿性肝硬化病人的治疗。”

    《2000年拉米夫定临床应用指导意见》：“适合治疗对象：慢性乙型肝炎：按全国病毒性肝炎防治方案，确诊为慢性乙型肝炎，性别不限，年龄16岁或以上，并且符合下列标准。(1)HBeAg阳性，HBV DNA阳性（HBV DNA阳性系指斑点杂交法，不是PCR法阳性，有条件者可作HBV DNA定量测定。没有条件检测HBV DNA的地方，可以HBeAg阳性为准）。(2)HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA阳性者，考虑有前C区变异情况也适于治疗。(3)ALT高于正常，胆红素低于50μmol/L（3.0mg/dL）。”

    本案经治医师参加“拉米夫定临床应用专家小组”制定的《2001年拉米夫定临床应用专家共识》：“治疗前ALT水平是影响拉米夫定疗效的一个重要因素。一般认为，治疗前ALT升高的患者疗效显著。对于治疗前ALT水平正常者如肝活检证实有确定的肝组织学变性、坏死和炎症反应或病程中曾有过反复ALT升高者，以及有乙型肝炎肝硬化、肝癌家族史者，建议予以治疗，使用拉米夫定可能有效，应作进一步研究。”

    本案经治医师参加“拉米夫定临床应用专家小组”制定的《2004年拉米夫定临床应用专家共识》：“抗病毒疗效受多种因素影响，其中机体免疫状态是重要因素之一，ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标，基线ALT水平较高者抗病毒疗效更好。基线ALT水平一般以近1个月内检测的最高水平为准，但应排除药物等因素影响。对有活跃病毒复制病人应根据ALT水平动态变化来确定治疗时机：（1）ALT≥2×正常值高限 (ULN)，并持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，建议实施治疗；（2）ALT持续正常，建议暂不实施治疗，但应每隔3～6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测；（3）ALT水平在1～2×ULN之间，建议根据病人具体情况(如肝活检结果等)，在权衡和告知利益风险、了解病人依从性的前提下，决定是否实施治疗。无论是否实施治疗均应密切监测和随访。”

    华大方瑞的鉴定书对此重要争议问题没有具体列明依据的“现有医学文献资料”，更没有说明为什么依据“现有医学文献资料”来鉴定当时的医疗过错，没有引用资料说明患者袁璐当时是否达到了上述说明书和专家共识规定的贺普丁使用标准。本案经治医师自己参加制定，用来指导全国的专家共识自己却没有遵守，并且导致患者死亡。华大方瑞的鉴定也没有予以分析。据原告质疑：“袁璐之前，在西南医院服用贺普丁治疗乙肝的两位肾移植病人都已死亡的事实更是有力的证明”。难道华大方瑞不用分析说明就具有超越全国拉米夫定临床应用专家小组的权威，难道经治医师现在已经取得了把贺普丁用于肾移植术后患者的成功实验并获得相应批准？

    原告质疑2：华大方瑞不看多年的病情发展史就能断定死亡主要是其自身疾病的自然转归？

    华大方瑞的《法医学鉴定意见书》“根据现有材料，分析被鉴定人袁璐的死亡原因为多器官功能衰竭、慢性重型乙型病毒性肝炎、肾功能衰竭、慢性移植肾病。导致其死亡主要是其自身疾病的自然转归：其自身疾病的危重、治疗上的复杂、疑难引起。”最后鉴定结论为“该院的医疗过错行为在被鉴定人袁璐死亡后果中占次要责任”。

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