交通行政复议申请书

　　申请人：

　　被申请人：

　　申请人因不服被申请人于 年 月 日作出的 罚字[ ]第　号行政处罚决定书，现申请行政复议。

　　复议请求：

　　事实和理由：

　　此致

　　行政复议机关

　　复议申请人　　　　　　　(签名或盖章)

　　年 月 日

　　附项：1. 复议申请书副本　　份;

　　2.证据　　件。