需要消肿的医疗体系

大卫·伊格内休斯

美国《华盛顿邮报》专栏作家曾任《国际先驱论坛报》主编

奥巴马总统近期在新罕布什尔州就问题发表的演讲，读起来令人痛苦。他就像是一位牧师，宣讲着正确的教义，但教民们却听得不耐烦了。他越是努力地推销自己的医疗改革方案，公众的争论就变得越来越激烈和情绪化，普通人也变得越来越像政治家了。

这让我想起了几年前美国人就伊拉克战争问题进行的针锋相对的争论。请原谅我把医疗改革与伊战相比，但也许在医疗问题上，奥巴马需要一位像彼得雷乌斯将军那样的人，就是一位能够冲破政治束缚、制订一套全民认同的医疗改革战略的司令官。

对于人选，我有一个提议，凡是关注医疗改革问题的人，都不会对这个提议感到惊异。交通事故。那就是梅约医疗 中 心 的 总 裁 科 特 斯 (DenisCortese)博士。科特斯正在以相对低廉的价格提供高质量的医疗，服务于这个国家。每当听到科特斯阐述美国医疗体制的弊病时，我都不由自主地想，应该让像他这样聪颖的医疗专家带领我们走出当前的政治泥潭。

我近期又和科特斯交谈，他提到的两点都与当前医疗改革争论的核心问题相关。首先，他认为奥巴马提出的“改革”的目标过于狭隘，“医疗体制改革”才是美国的真正需要。如果我们不提高医疗效率、降低医疗成本，强行实施全民医疗保险，只会使目前的困局恶化。当前的医疗体系正在使国家的财政走向崩溃，一味扩大这个体系而不改变其内在机制，是一种愚蠢的做法。

其次，科特斯认为，改革者不应再在医疗改革方案是否应有 “公共项目”一事上纠缠不休。我们的确需要一条衡量医疗成本与效率的标尺，但我们应该首先改革我们已经拥有的公共医疗项目，而不是创造新项目。

科特斯列出了目前已有的六个公共医疗项目。他认为这些项目应该成为医疗改革的“试验田”。这六个项目分别为：联邦医疗保险，目前覆盖了4500万患者，以“一次一付”的方式支付医疗费，这必然使得到不好的药物；医疗补助项目，覆盖3400万人；军人医疗，由政府部门的医生提供，质量一流；老兵事务部，该部下属的医院正在采用新科技，因而治疗能力有所提高；退役军人享受的“三方保险方案”以及联邦雇员医疗福利计划。

主张医疗改革的国会议员正在呼吁再创建一个公共医疗保险项目，这是一个好建议，但并非目前的当务之急，而且这个建议引发了极其激烈的争论，从而危害了更为重要的改革，即体系本身的改革，而不是医疗保险的改革。

如果自由派真想展现改革诚意，他们应该从现有的两个庞大的单一支付者体系，即联邦医疗保险和医疗补助制度下手。科特斯认为，联邦政府应当颁布指令，要求在三年之内将这两个制度的付费方式从目前的 “一次一付”改为按价值支付，这样才能提供低成本、高质量的医疗服务。联邦政府还应规定，如果医生进行了不必要的测试，造成医疗费激增，就应削减他们的报酬。还应制订地方性的规章来补偿医生，鼓励他们与地方性的医疗体系合作，已使所有的医生都能通过提高医疗技术来获得更多的收入。

这样的改革能够带来什么成效？让我们来看看达特茅斯医疗政策与临床实践学会的估计。该学会认为，如果联邦医疗保险的开支保持目前的增速，到2023年，该项目将出现6600亿美元的资金空缺。但是，如果将全国人均开支年增速从目前的3.5%降到2.4%(相当于旧金山等城市的水平)，联邦医疗保险的开支就会节省1.42万亿美元，从而在2023年拥有很大的资金盈余。

采用这种 “按价值付费”的做法，无异于在美国医疗领域掀起一场文化革命。它将给目前的医疗体系“消肿”，降低医疗费，提高医疗质量。但这并非易事，除非有科特斯等可敬的专家带头，否则医生们不会积极踏上改革之路。

在这个疯狂的夏天，美国人就医疗改革进行着种种似是而非的争论，奥巴马也在竭尽全力为他提出的 “低价可选择医疗”方案寻求支持，但他越来越力不从心。我们已经拥有了像联邦医疗保险这样的公共医疗项目，可以以其为基础，尝试进行系统性的改革。而改革者现在还在为是否要设立公共项目而争论不休，这实属多余。我希望奥巴马能明白，他的医疗改革方案有着致命的缺陷——或许应该找个医生来检查了。

(本文由《华盛顿邮报》提供中文版权。赵信/译)

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