事故时间_年_月_日_时_分

事故地点_A姓名_驾驶证档案编号或住址_电话_

交通方式_车号_保险公司名称或保险凭证号_B姓名_驾驶证档案编号或住址_电话_

交通方式_车号_保险公司名称或保险凭证号_

事故事实:

当事人A由_向_行驶，当事人B由_向_行驶。因当事人A_有《通告》第八条第_项过错行为，当事人B_有《通告》第八条第_项过错行为，造成A车_位置与B车_位置接触。

当事人签字:A_;B_

赔偿协议:

1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

2.当事人A同意_日内将当事人B车修复。

3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_元(大写);付款情况_。

当事人签字:A_;B_。

说明:

1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

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