为法医颌面交通事故伤的定性研究寻找新思路_医学论文发表

【摘要】关于颌面部交通事故损伤的法医鉴定没有明确的量化标准,鉴定易引起争议,相关研究成为医疗、法医以及交通行业的热点。为此,我们对颌面部交通事故伤的量化标准的发展状况,研究方法、量化标准的现状及其发展的几个难点问题迸行简要的综述,希望能为法医颌面交通事故伤的量化研究提供一些思路。
【关键词】法医学;交通事故;颌面部损伤;评估标准
在交通事故伤中,颌面部损伤的发生率最高。颌面部组织结构复杂,损伤后症状严重,可能同时伴发其它部位损伤和危及生命的并发症,其中合并颅脑损伤的发生率可达46. 4%。对颌面部的损伤机理和损伤评价量化研究,不仅利于急救、治疗、预后的预测及防护措施的实施,而且利于法医进行交通事故鉴定。
1 颌面部交通事故损伤量化评分
1. 1 颌面部交通事故伤AIS(Abbreviated Injury Scale)评分细则
颌面部交通撞击伤最常见的分类评分标准是AIS,具体如下: 1级为轻度损伤,如颌面浅表撕裂伤或鼻骨骨折,牙折; 2级中度损伤,如面部撕裂伤深度大于5cm或颧骨、下颌升支骨折; 3级为重伤但不危及生命,如眼球破裂或Lefort II型、下颌骨体部骨折; 4级严重损伤,危及生命但可存活,如气管穿孔或Lefort III型骨折; 5级极严重伤,可能导致死亡,如Lefort III型骨折伴颅骨骨折、严重颅脑损伤; 6级为致命伤, 24h内可致死亡,如颈总动脉全部断裂或颈椎C3骨折伴四肢麻痹[1]。交通事故。
1. 2 ISS-90的分值计算
在使用AIS-90对损伤进行定级后,根据ISS( Injury Se-verity Score)所定的人体6大区域进行分类,每一区域选定损伤最重的AIS值,然后选定三处损伤最严重的AIS值,各自平分后累加得到的便是ISS值。
1. 3 颌面部交通事故伤AIS评分标准的优点及不足
此标准为颌面交通医学职称论文发表撞击伤的评定提供了一个较准确、统一和可接受的方法,对医院急诊室或急救中心判定伤员的预后有一定的参考价值。国内文献报道多倾向于AIS-ISS总分值≥20%预示损伤严重,死亡率约20%,国外评价则认为AIS -ISS总分值≥16预示损伤严重。但AIS-ISS法也有不足:(1)ISS可由3个AIS值组合而成,但相同的ISS值不一定可比; (2)ISS法不能反映伤后的生理变化状态; (3)在身体同一解剖部位的多处损伤ISS值只能取最大的一个AIS值计算,不能真正反映损伤的严重程度,尤其是颌面部由多块骨骼组成,通过这些支架维持颌面部的外形,在面中部上颌骨与各骨均以骨缝嵌合连接成一个整体,并形成多个骨性腔以容纳相应的器官,在受到损伤时,容易发生多处骨折,多发性骨折是颌面部损伤的显著特点,而ISS无法反映它与单发骨折的区别。你知道魏桥创业人论坛。(4)不能与国际疾病分类( International Classification of Dis-ease, ICD)相匹配,造成损伤与疾病不匹配甚至相互分离等,不利于对损伤更为客观地评价[2]。
1. 4 颌面部评分标准的研究现状
近20年AIS-ISS法研究的深入而不断完善,已成为公认的创伤量化的标准方法。由于只采用解剖学指标来分类标准,因此仍存在不足之处,众多学者引入多种因素,改良或建立新的评价方法。国外的有Boyd等[3]〗引入生理参数的Trauma and Injury Severity Score(TRISS)法,综合评分法中的NET法[4]和TOSM法等。国内的有葛成等[5]通过对1702例颌面部创伤的回顾性研究,拟建立颌面部损伤严重度定级分类法(maxillofacial injury severity scale classification, MISSC);叶炳飞等[6]设计了颌面部损伤的量化评分表。
2 颌面部交通损伤量化的研究
2. 1. 1 颌面部交通撞击伤的机理交通撞击伤发生机理相当复杂,就其原发伤而言,包括外力作用、机体载荷和动力响应、组织损伤等一系列生物力学过程。尽管进行大量的研究,但仍有一些问题不很清楚。车辆行驶的速度大小是人体损伤(无论车内外)最为关键的因素。速度越大,动能越大,人体受到的损伤就越大。当人体与车相撞时,在车内损伤过程较车外快,共约0. 01s,能量就被车及车内物体或人体的形变所吸收,损伤的严重程度取决于人体对损伤耐受阈的大小。撞击载荷作用于颌面部致使头部产生加速运动、使脑组织和颅骨产生运动速度的差异,是造成加速度损伤效应的原因。冲击振荡造成的应力波传递效应和冲击加速度效应是造成颌面部撞击伤合并颅脑损伤的重要因素。对于交通事故。
2. 1. 2 软组织的耐受度人体软组织具有柔软易变形且富有弹性;有不同程度的抗拉强度。软组织损伤是力或冲击能量集中地作用在人体的一个很小区域内,使其局部的载荷应力超出了破坏值所导致的损伤。应进行具体测量颌面部皮肤、皮下组织、肌肉损伤时的力学参数,明确软组织受力分布情况,便于其损伤的机理和诊断;同时,可检测损伤后软组织的临床反应、病理变化。还应该注意温度、年龄和机械应力三种主要因素对软组织力学性能的影响。
2. 1. 3 颌面部骨组织的耐受度颌面部骨组织对损伤载荷的承受能力称为骨组织的耐受度(tolerance),它定义为导致某种类型损伤发生或达到某种损伤标准的阈值时的载荷大小,或者是由这种载荷换算出来的量。已有的研究是采用应变测试技术,分析颅骨承受不同部位撞击时撞击力在骨内的传播和分布规律[7];国内外学者进行大量研究,测量出颌面部各骨的耐受限度,颧骨、颧弓、上颌故、下颌骨的耐受限度范围分别在489N ~2401N[8]、890 ~1779N[9]、668 ~1801N[8]、685 ~1779N[10],额骨1000~6494N[11],鼻骨342~450N[10]。Hamp-son[12]提出了不同的衡量颌面骨骼损伤耐受限度的力学指标:加速度耐受限度:上下牙槽部1000m /s2,颏部400m /s2,颧骨500m /s2,鼻骨300m /s2,额骨8000m /s2;撞击压强耐受限度:鼻骨1. 4×105~3. 5×105 Pa,上颌骨1. 1×106~2. 1×106Pa,颧弓1. 4×106~2. 8×106 Pa;撞击能量耐受限度: 45焦(耳)。同时应该注意到,不同年龄和个体之间耐受度的差别是很大,一般只能用试验和统计学的方法来确定。人体耐受度是损伤生物力学研究的重要内容,也是汽车乘员损伤防护研究的基础。
2. 1. 4 撞击参数对颌面部撞击伤的影响对于颌面损伤局部而言,增加撞击速度可以加倍骨折时的负荷。创业项目加盟短信通知领社保是新诈骗手段勿供银行卡信息。低速负荷只有少量能量经过单一裂纹耗散,骨与软组织可以保持相对完整性,移位程度也小;高速负荷则会使大量能量集中于单一裂缝,又不能充分及时地耗散,故易造成粉碎性和明显移位的骨折伴广泛软组织损伤,并发颅脑损伤。撞击速度越快,撞击质量越大,所产生的动能越大,颌面部骨折的可能就越大;而撞击的面积越大,冲力越分散,单位面积负荷越小,损伤就越小;撞击时间也一个重要的参数,Hodgson证实持续撞击时间少于4ms时,颌面骨骼的耐受限度在1550~4450N之间;而持续时间大于4s时,上述耐受限度降低为660~1000N之间,可见撞击时间与颌骨的耐受限度成反比。
2. 2 颌面部交通撞击伤计算机应用研究
在研究颌面部撞击伤时,必须在大量的颌面创伤数据库基础上,才能使颌面创伤量化评分进行检验和改进,美国、英国均采用计算机操作,有专用软件系统支持的MTOS研究[13]。国内也建立了国人的创伤数据库和创伤评分软件。可以建立分析模型来代替尸体进行研究,用来测量撞击参数对颌面部的影响,也可以通过模拟面部的反应来推测颌面部对撞击的响应。同时,还可用计算机软件使交通事故重现。
2. 3 颌面部交通撞击伤的实验动物模型
颌面部的交通撞击伤人体研究受到一定的局限,往往是利用临床病例进行流行病、救治方面研究;利用尸体的头颅或模型,进行生物力学方面研究。由于实验动物的颌面部与人差异较大,因此动物实验发展迟缓。对于交通事故。但是,实验动物模型的应用仍然有很大价值。如,国外用大鼠研究撞击后对颞下颌关节的影响[14],国内用兔进行面部撞击伤的生物力学研究[15]。因而在动物模型方面仍有大量的工作要做。
3 颌面部交通事故损伤后全身反应的量化研究
损伤后的全身反应包括应激反应(stress reponse)、缺血缺氧及炎症反应三个基本的病理生理变化,三者间固然有其自身的特点、作用和发生机制,但相互间存在密切的内在联系,相互促进、互为因果。人体受到损伤后内分泌、代谢、循环系统、免疫系统、消化、泌尿系统均发生一系列变化。国外Ikc-da、Rolden、Marion[16]、Jacob[17]等进行损伤后的研究。国内何黎升、刘斌进行了损伤后血中自由基反应、一氧化氮、内皮素含量变化研究。张从纪的颌面部爆炸伤早期愈合过程中血管内皮生长因子的表达。秦军志的颌面部火器伤损伤组织中Cmyc原癌基因的表达。梁晚益的严重烧伤早期心肌线粒体磷脂变化及其机制。冯刚的C57BL/6和BALB/C小鼠创伤反应差异性初步探讨。动物实验及临床已取得一定的成功,人体具体变化的定量有待进一步研究。
4 颌面部交通事故伤法医学量化研究
目前法医对损伤评定的标准有《人体轻伤鉴定标准》(试行)及《人体重伤鉴定标准》,交通事故还有《道路交通事故伤人员伤残评定》,均对颌面部损伤评定有较具体的量化标准,轻、重伤标准虽然与AIS-ISS评分法相对应,但并不是完全吻合[18],仍存在一些问题,如,偏重于治疗后情况,对损伤当时的严重程度不够重视;技术部分量化条文比例偏低,各等级平均不足50%,个别量化条文不易操作,受医疗条件、医疗设备和评定人员的专业水平影响较大,尤其是在高科技先进检测技术、设备缺乏的地方,表现得更为明显[19]。随着颌面部交通事故损伤研究设备高科技化、研究方法多元化及研究内容的量化进展,可使颌面损伤评估标准具体化、数字化,必将为法医学伤情鉴定提供重要依据,使法医学在颌面损伤方面鉴定标准内容更加详细,更加准确;同时,对颌面损伤机理的明确,也可对损伤原因、过程、方式进行判断分析,使法医学的鉴定与分析更具有说明力,而且有利于法医学形成更加明细、全面、规范的人体损伤评价标准,使事故鉴定更加客观、精确,易行。事故处理。
5 展望
近年来对颌面部交通撞击损伤的研究不断深入,尤其在流行病学、生物力学、损伤机理、损伤治疗和损伤评价方面,都取得了不少成果,但仍有大量的工作有待进行。生物力学方面对冲击载荷与结构的响应进一步研究,以便明确各参数在交通事故损伤中的量化效应以及各参数之间的相互关系。利用临床病例、尸体、动物模型及分析模型,获得机体病理、生理指标;以及通过生物力学手段测得人体组织、结构力学性能参数,明确损伤机理及损伤后变化,有利于建立损伤的量化评价标准、损伤的防护设施和法医鉴定的客观化标准。
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