医疗事故鉴定体制的法律分析（医疗纠纷）

张洪涛律师本文发表于2005年7月
「摘要」《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》以及《医疗事故分级标准（试行）》实施已经三年半的时间了，这些制度的实施构建了我国医疗事故技术鉴定和医疗事故处理的新体制，较之以往有了很大的进步，受理鉴定的数量大幅增加，鉴定的事故率也有了一定的提高，这些都是新体制应当得到肯定的方面，但是随着越来越多鉴定的进行，人们发现这种新的鉴定体制仍然有许多不足之处，本文试从剖析该鉴定体制入手分析其存在的不足，以期为将来完善医疗事故鉴定制度提供一些有益的建议。
「关键词」1、医疗事故2、医疗事故技术鉴定 3、司法鉴定
一、关于医疗事故的概念存在缺陷：
《医疗事故处理条例》中关于医疗事故的定义为：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
我认为：该定义存在着缺陷，具体来说表现在以下几个方面：（1）该定义不利于医学的发展和创新：现代医学的快速发展以及许多新的医学学科相继出现，使得医学面临着许多全新的领域，在这些领域中并没有现成的经验和规范、常规，充满了机遇和风险，一味的要求必须遵守规范和常规无异于痴人说梦，听说白手起家创业梦。只能对医学的发展起到阻碍的作用。比如“非典”时期，治疗的方法就不符合过去的规范和常规，如果拘泥于规范和常规，恐怕到现在也不能战胜这种病魔。（2）该定义与《条例》中的具体内容之间也不能形成有效的协调：比如：如果一家大型医院鼓励医务人员到下级医院做手术创收，只需向医院缴纳一小部分收益即可，而且不必由医院和下级医院之间履行正规的会诊手续，在这过程中如果出现了由于手术者的原因导致的患者人身损害的情形，按照该定义的规定应当可以进行是否属于医疗事故的鉴定，然而由于该医院和医务人员的行为违反了《执业医师法》的规定，医务人员的行为属于非法执业的行为，根据《条例》第61条的规定应当不属于医疗事故鉴定的范围，对于这种情形，究竟是否应当进行医疗事故技术鉴定各医学会的做法不尽相同，究其原因还是因为《条例》自身的不协调性所致。（3）就目前而言仍有许多医疗规范还没有建立或者完善，医务人员对于应当如何遵守显得无所适从：事实上，在《条例》刚开始实施的时候，许多方面的权威医疗规范还没有出台，即便是到目前有些也没有达到完善的地步，学会创业项目。一方面要求医务人员遵守规范，一方面又没有完善的规范，真是让医务人员不知如何适从。（4）没有正视我国各地区之间医疗水平发展的差异性：此地区的诊疗常规与彼地区的诊疗常规常常并不一致，我不知道延吉11.11交通事故。这也是为什么有的地方医学会鉴定为不构成医疗事故的，到了中华医学会却被鉴定为医疗事故的一个原因。（5）排除了技术失误导致的医疗损害属于医疗事故的范畴：这导致医务人员因为技术不精、经验不足导致的失误造成患者人身损害的不能被鉴定为医疗事故，大大的缩小了医疗事故的范围，极大的损害了患者的利益。
二、医疗事故分级标准（试行）中列举的情形不全，只是列举了常见的损害情形，导致许多损害情形由于找不到相对应的标准而无法鉴定为医疗事故。
医疗事故分级标准（试行）列举的情形仅仅是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果,而且标准中关于医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级的分级标准也普遍低于按照其他伤残等级标准所确定的伤残等级。
对于分级标准采取的列举式进行的分级方式，宜当尽可能全面的列举出每一级别损害的所有后果，而不宜仅仅列举常见的损害后果。因为只是列举了常见的损害后果会导致有很多损害后果由于在分级标准中找不到相对应的情形而无法进行认定或者认定的结果不准确。事实上，参加鉴定的专家们经常以分级标准中没有相应的损害情形为由从而将该鉴定为事故的不鉴定为事故，该鉴定为高级别的事故的鉴定为低级别的事故。因此，医疗事故分级标准（试行）实际上成了为医疗机构减轻或者推卸责任的一个借口。
此外，分级标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，四级医疗事故则表示没有造成患者残疾或者虽有轻微的残疾但是却够不上医疗事故分级中十级伤残的标准，意味着对于四级医疗事故的患者将不能获得残疾生活补助费的赔偿。然而，根据医疗事故所确定的伤残级别与根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》所确定的伤残级别并不一致，而且一般来说要较根据后者所确定的伤残级别要低一至二级，更是低于根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 》或者根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》所确定的伤残级别。例如：造成患者双眼球摘除的为二级甲等医疗事故，对应的伤残级别为二级伤残，如果根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行确定则为一级伤残，根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 》来确定则是双眼矫正视力＜0.1就构成一级伤残。再比如：造成患者一侧下肢缩短3cm的医疗事故为四级医疗事故，意味着不够十级伤残的标准，但是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》则为十级伤残。因此，医疗事故分级标准中对应的伤残级别是在所有伤残级别鉴定标准中最低的，仅此一点就能说明医疗事故鉴定存在着行业保护的倾向。
三、专家库的组成范围过窄，阻却了许多类相关人员无法进入鉴定组，同时，由于规定了限于本地区的专家构成，又导致了鉴定过程中的相互送人情等的潜规则游戏。
有专家说：医疗事故鉴定的公正性受到质疑，最大的原因并不在于卫生行政部门的行政保护，而在于专家组为了维护行业利益所进行的行业保护。
且从医疗事故鉴定专家库的构成就可以看出行业保护的弊端无法回避，《医疗事故处理条例》以及《医疗事故技术鉴定暂行办法》中规定专家库由医疗卫生机构或者医学教学、科研机构的有高级技术职务的专业技术人员以及具备高级技术任职资格的法医组成。并且规定负责医疗事故技术鉴定工作的医学会原则上聘请本行政区域内的专家建立专家库。事实上，在组成医疗事故技术鉴定专家组时抽取法医参加鉴定的时候极少，绝大多数时候都是由医务人员组成专家组，与被鉴定的医疗机构相互熟悉的情形比较常见，在这种由本地区的专家作鉴定的情况下，相互送人情的情况普遍存在，这种行业保护的潜规则不打破，医疗事故鉴定就不可能做到真正的公正。
因此我认为只有扩大医疗事故鉴定专家库的组成范围，吸收司法工作人员以及其他相关技术人员参加鉴定，并与本行政区外的专家库互换专家，开展远程专家鉴定，同时在鉴定过程中采取双盲方式，在专家与医患双方当事人均不互知身份的情况下进行鉴定才能最大可能的消除行业保护的弊端，以实现医疗事故技术鉴定的公正性。
四、鉴定程序存在缺陷：
主要表现在：1）鉴定过程中不组织审查医患双方所提交的病历资料是否真实、也不允许医患双方查阅对方所提交的鉴定材料，常常是医院提供什么病历专家组就采信什么病历，使得许多缺乏真实性的病历资料名正言顺的成为了鉴定时的依据；
2）鉴定过程中不要求医患双方提交证明自己所主张事实的有关证据，因此对于医患双方所述事实是否真实难以判断，往往造成鉴定结论认定的事实没有根据；
3）保护行业利益的“潜规则”游戏难以绕开，有时确定鉴定专家后不久，医院一方就会到专家处走访，寻求照顾，而专家也往往出于维护行业利益的目的，在鉴定过程中尽量照顾医院。
4）患者缺乏为自己维权的专家声音：由于绝大多数的患者并没有医学专业知识，因此在鉴定过程中不清楚哪些是医疗过失行为的主要问题、哪些是次要问题，从而对医院提出的质疑常常是无关紧要的问题，而专家组发现患者并不知道问题所在时，也常常回避这个问题，从而掩盖了医院的过错。
5）鉴定中的笔录不让医患双方阅读签字，是否遗漏重要的调查记录无从得知，造成当事人无法进行监督。
6）鉴定专家的法律知识缺乏，常常做出习惯大于法的判断，鉴定结论经常存在缺陷；常见的缺陷有（1）滥用《条例》中关于医疗事故的排除情形；（2）鉴定分析不符合逻辑性；（3）没有明确地鉴定结论；
7）由于医疗事故技术鉴定实行合议制，作出的鉴定结论书专家不签署名字，因此发生错鉴时难以追究其责任，而且在诉讼中，专家不出庭接受质证，使得鉴定的权威性受到了质疑。
8）暂行办法规定了医学会的调查取证权，却未规定那些情形应当进行调查取证、调查取证人员的要求等等情况，使得该条规定形同虚设。
五、多份鉴定结论相互之间的矛盾无法解决：
经常有市级医学会与省级医学会的鉴定结论不一致，对于医疗事故鉴定行为本身来说，省级医学会甚至中华医学会的鉴定结论是最终结论，但是对于作为民事诉讼中的证据来说，无论是市医学会还是省医学会或者是中华医学会的鉴定结论都是证据，它们之间并没有级别的高低不同，法院应当审查的是证据的合法性、真实性、关联性，而不应当以级别的高低作为采纳的根据。
六、医疗事故技术鉴定对接司法鉴定存在的问题：
医疗事故技术鉴定主要是卫生行政部门认定医疗事故的依据，但是由于在医疗损害民事诉讼中，人民法院为了查清事实，经常根据当事人的申请依法委托医学会组织进行医疗事故技术鉴定，从这种意义上来说此时的医疗事故技术鉴定又具有了司法鉴定的性质。
但是，医疗事故技术鉴定与司法鉴定却又有很大的不同，全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》中规定，司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。同时，国家对从事司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。
而医学会并不在司法行政部门进行登记，不受司法行政部门管理，参加鉴定的专家没有取得司法鉴定人资格，鉴定的过程和形式与司法鉴定不同，人民法院也不能要求参加鉴定的专家必须出庭接受质证。因此，医疗事故技术鉴定已经成为了极少数具有司法鉴定性质却又不受司法鉴定制度规范的技术鉴定之一，如果长此以往，不利于我国司法鉴定制度的统一，也将会影响到医疗事故技术鉴定的权威性，必须尽早纳入到司法鉴定的范畴中来。
参考资料：
1、乔世明主编：《医疗事故赔偿》人民法院出版社2003年版；
2、徐继强：《谨防医疗事故鉴定制度改革走入歧途》《法学》1998年4期
3、重庆立元律师事务所蒋洪：《浅议现行医疗事故技术鉴定存在的不足》
4、北京市高级人民法院刘鑫：《新司法鉴定管理决定对医疗纠纷鉴定的影响》
5、北京大学医学部王岳：《医疗事故鉴定应与司法鉴定改革良性互动》
6、余卫华：《医疗事故鉴定的问题》
7、余卫华：《医疗事故鉴定的改革的现状及构想》
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