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急性硬脑膜下血肿是指头伤后3天内发生的血肿且血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间的间隙，在硬脑膜下血肿中，急性的发生率最高，约占70%。常继发于严重脑挫裂伤，特别是对冲性脑挫裂伤。挫裂伤灶是出血的主要来源，少数出血为静脉窦旁桥静脉撕裂引起。早期临床表现与脑挫裂伤相似，伤后多呈持续昏迷，且因血肿增大而导致病情迅速恶化，常早期出现颅内压增高、脑受压和脑疝表现。及时手术减压虽能挽救部分伤员的生命，但致残率和死亡率均很高。其原因不仅由于出血，更主要是因为严重的多发性脑挫裂伤和继发性脑水肿所致

急性硬脑膜下血肿-病理改变

发展急速的硬脑膜下血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生

急性硬脑膜下血肿

命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、[url=javascript:linkredwin('板障静脉');]板障静脉[/url]或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。急性硬脑膜下血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附轻紧，且常属静脉性出血。据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量。但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬脑膜下血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。不过出血速度更为突出，往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状，而出血慢的血肿，则于数日甚至数周，始表现出颅内压增高。位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、[url=javascript:linkredwin('大脑后动脉');]大脑后动脉[/url]，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为[url=javascript:linkredwin('小脑幕切迹疝');]小脑幕切迹疝[/url]。为时较久的硬脑膜下血肿，一般于6~9天即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。

急性硬脑膜下血肿-辅助检查

1.颅骨X线摄片能t解有无颅骨骨折，对判断头部着力部位、出血来源和血肿的位置、类型有帮助。

急性硬脑膜下血肿

2.头部CT应作为首选检查专案，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于额叶底、颞叶底和两侧性血肿的诊断往往较脑血管造影更具有优越性，可以减少血肿的漏诊。

3.头部核磁共振成像检查可根据血肿的外形、血肿的占位效应(如脑室受压变形、中线移位等征象)以及血肿侧脑皮质受压征象来诊断，其在急性期的阳性发现不及CT检查。

4.在无CT和磁共振成像设备时，脑血管造影检查仍然是较好的检查方法，只要病情允许，应积极进行检查以获得明确诊断。

5.脑电图检查多在后期进行，尤其对外伤后癫痫的检查有定位诊断意义。

6.后期出现脑局部功能损害或继发脑干损害，可分别进行ECT和脑干诱发电位检查。

急性硬脑膜下血肿-鉴别诊断[url=javascript:void(0)][/url]

急性硬脑膜下血肿与脑水肿、硬膜下血肿和脑内血肿的鉴别。

急性硬脑膜下血肿

硬脑膜血肿、硬脑膜下及脑内血肿、脑水肿。

鉴别硬脑膜下血肿硬脑膜下及脑内血肿脑水肿。

[url=javascript:linkredwin('原发脑损伤');]原发脑损伤[/url]无或轻轻重重或脑干损伤。

意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍相对稳定，脱水治疗可好转。

脑受压症状多在伤后24小时之内多在24~48小时内(特急型例外)伤后2~3天脑水肿高潮期。

病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位着力部位对冲部位重。

脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区脑内抱球征血管拉直，移位不明显。

CT扫描内板下透镜状高密度影硬脑膜下及脑内不规则高密度影病变区呈低密度影。

MRI成像内板下透镜状高信号影，其强度变化与血肿期龄有关急性期呈低信号或等信号，亚急性及慢性期为高信号脑室、脑池变小，T2另权像上可见白质灰质交界处损伤灶伴高信号水肿区。

急性硬脑膜下血肿-临床表现[url=javascript:void(0)][/url]

硬脑膜下血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷-清醒-再昏迷。现以急性硬脑膜下血肿为例，概述如下:

急性硬脑膜下血肿

1.意识障碍:由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况:①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

2.颅内压增高:随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3.神经系统体征:单纯的硬脑膜下血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征:即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

急性硬脑膜下血肿-治疗措施[url=javascript:void(0)][/url]

急性硬脑膜下血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。死亡率介于10%~25%之间，不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致，因此，必须作到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。

1)手术治疗:

急性硬脑膜下血肿手术治疗

通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬脑膜下血肿沿用已久的术式。，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有采用颅骨钻孔引流硬脑膜下血肿也获得成功。

①骨窗开颅硬脑膜下血肿清除术:适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，约有60%~70%的硬脑膜下血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大[url=javascript:linkredwin('骨扎');]骨扎[/url]，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高，或膨起或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。术毕，硬膜外置橡皮引流条，分层缝合头皮。颅骨缺损留待2~3月之后择期修补。

②骨瓣开颅硬脑膜下血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果，行成形骨瓣开颅。暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此，时颅压已得到相当的缓解，为减少出血起见，可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离，多能发现已破裂的硬脑膜动静脉，而予以电凝或缝扎。待血肿清除后，宜用生理盐水冲洗创面，仔细审视有无出血点，并逐一止住，以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬膜探查，切勿轻易去[url=javascript:linkredwin('骨瓣');]骨瓣[/url]减压草率结束手术。须知，[url=javascript:linkredwin('遗漏血肿');]遗漏血肿[/url]是造成病人术后死亡的重要原因之一。术毕，悬吊硬脑膜于骨窗外缘，还纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外置引流24~48小时。

急性硬脑膜下血肿

③钻孔穿刺清除硬脑膜下血肿:适用于特急性硬脑膜下血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。有学者用于急性硬脑膜下血肿的治疗，做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定，出血量约30~50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带较丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加透明质酸酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3~6天至CT复查血肿已排尽为度。

2)非手术治疗:

急性硬脑膜下血肿无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤及/或继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。

硬脑膜下血肿的保守治疗:适用于神志清楚、病情平衡;CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过1.5cm;无意识恶化、眼底水肿及新病征出现;非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以策安全。

急性硬脑膜下血肿-用药原则[url=javascript:void(0)][/url]

急性硬脑膜下血肿

1.血肿量较少的病人按脑挫裂伤处理，给予甘露醇、速尿、激素等药物进行降低颅内压处理。

2.术后的重症病人需酌情使用脱水药物。

3.酌情使用抗生素预防感染，特别注意[url=javascript:linkredwin('肺部');]肺部[/url]感染。

4.不能进食者注意补充液体和支援疗法(如输血、使用人血白蛋白等)。

5.给予神经营养性药物。

6.癫痫发作者给予抗癫痫药物。

急性硬脑膜下血肿-专家提示[url=javascript:void(0)][/url]

急性硬脑膜下血肿的病人多数于头伤后，昏迷呈进行性加深，病情急剧恶化，需迅速转送到具备开颅术条件的医院诊治。CT是最具有诊断意义的首选检查方案。一旦明确诊断应紧急手术，即使提前几分钟对于提高治愈率和病人和生存质量也极为重要。血肿常发生在着力部位或对冲部位，病情危急而来不及作任何检查时，医生可根据头部着力点、受伤方式和神经定位体征而确定钻孔位置，进行血肿清除和减压术，从而赢得治疗时间。

急性硬脑膜下血肿-相关词条[url=javascript:void(0)][/url]

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急性硬脑膜下血肿-参考资料[url=javascript:void(0)][/url]

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