要求篇幅完整，语言流畅，段落明了．
描述：60年代的旧房，屋顶是木梁，破砖头与烂泥砌成的墙面．目前房屋多处漏水，墙壁断裂形状与地震过的墙面相同！
鼓浪屿—万石山风景名胜区
私危房建设申请表
申 请 人
姓 名
身份证号码
工作单位
联系电话
居住地址
申请建房
地 点
厦门市规划局
鼓浪屿—万石山风景名胜区管理委员会印制
填送申请表有关事项说明
一、申请时应提的供材料
1、申请维修加固、翻改建的书面申请书（应写明房屋的来历、建造时间、房屋的现状、要维修的部位、将采用的建材和颜色等情况）。
2、申请人和产权人的身份证复印件，申请人原则上应为房屋产权人。申请人是代理人的，应提交委托代理公证书复印件。
3、房屋所有权证、国有土地使用证或其他可以证明房屋产权归属的有效证件。
4、与房屋地址相一致的户口簿复印件。
5、对周边住户通风采光有影响的，需提供和周边住户协商一致的书面材料。
6、体现房屋四面外墙状况的照片。
7、翻改建的应提供厦门市房屋安全鉴定所出具的《房屋安全鉴定书》。
8、维修的若涉及到房屋外观，应提供拟维修的立面效果图，不得随意改变原房屋建筑风格。
9、其它需要提交的材料。
二、注意事项
1、以上材料应采用A4纸复印件，同时携带原件以备核对；
2、填报的内容或提供的书面材料，不能使用涂改液更改。确实需要更改，应在更改字体上划二条横线并加盖更改人手印，医疗。不能涂黑，保持字迹清晰。
3、申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责：若隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不给予受理。
4、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，本机关将依法予以撤销，申请基于行政许可取得的利益不受保护；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
申请人阅后签字：
年 月 日
申请人 通讯地址
产权人 通讯地址
申请人与产权人关系： 在册居住人口： 户 人
原
房
屋
基
本
情
况 房屋地址： 街道： 社区： 路（街、巷） 号
产权证名称
总用地面积 建筑面积
建筑占地面积 建造时间
建筑总高度 层 数
结构形式： 砖木□ 砖混□ 框架□ 其他 □
房屋安全鉴定所鉴定结论：点危□ 局危□ 整幢危房□ 其他 □ 鉴定文号：
方向 东 西 南 北
墙体 公□自□他□ 公□自□他□ 公□自□他□ 公□自□他□
窗户
出檐
阳台 窗 个
出檐 米
阳台 米ⅹ 米 窗 个
出檐 米
阳台 米ⅹ 米 窗 个
出檐 米
阳台 米ⅹ 米 窗 个
出檐 米
阳台 米ⅹ 米
毗邻情况 他人窗 个
他人埕地□
公共用地□ 他人窗 个
他人埕地□
公共用地□ 他人窗 个
他人埕地□
公共用地□ 他人窗 个
他人埕地□
公共用地□
申
请
事
项
申请
理由
1、拟维修部位：
2、拟翻改建意向：
①拟翻改建规模：按原面积翻改建□ 按原红线内扩大建筑占地面积翻改建并加层□
按原建筑占地面积翻改建并加层□ 其他 □
②拟翻改建的结构形式：砖木 □ 砖混 □框架 □其他 □
本人保证填写的内容及所提交的材料全部真实有效，如因弄虚作假造成的后果，愿意承担由此引起的一切法律责任。
申请人签字：
年 月 日
请在体现实际情况或申请意向的□内√
（房屋现状及居住情况证明）
居委会证明
单位（盖章）
经办人（签字）： 年 月 日
街道办意见
单位（盖章）
年 月 日
房屋东面照片
房屋西面照片
房屋北面照片
房屋南面照片
修建图样说明
平 面 图
平 面 图
墙 身 剖 面 图
墙 身 剖 面 图
你得自己写
(责任编辑：admin) | 
