〔摘 要〕 介绍了人的生理、心理特性以及社会因素，由此得出人失误难以完全避免的结论。操作失误是人失误中的一种，也是难以完全避免的。提出了正确对待操作失误者的管理理念，以达到完全避免操作失误事故的目的。

〔关键词〕 操作失误；事故管理；理解；合作

1 传统的操作失误管理观念的误区

操作失误管理是事故管理的重要内容，因为大部分事故是由于人操作失误造成的或者与操作失误有关。

传统的管理观念认为，操作失误是由于操作者责任心不强或安全意识薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有关，因而操作失误似乎是操作者的一种不可饶恕的错误，只要加强教育，听说医疗。操作失误就可完全避免。在这种观念指导下，往往使事故分析缺乏客观性，在分析过程中还容易不由自主地把操作失误者放在对立面，而不是把他们作为事故分析的主要力量。这样就不容易找到事故的根本原因，所采取的纠正措施也就不一定适当，因而操作失误管理得不到应有的效果。

人失误是指未能实现规定的任务，包括执行任务时遗漏、不适当、不完善等操作失误以及判断失误、决策失误。但失误不一定造成事故，大部分失误是不造成事故的。事故是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的统称，通常会使系统的正常运行中断、造成人员伤亡或财产损失等不良后果。应该把失误与事故区分开。人的行为失误概率不可能等于零，所以我们不能要求完全避免失误。我们应当尽量减少操作失误次数、减小失误后果，追求完全避免操作失误事故，这是操作失误管理的一个基本理念。

为什么说失误不可完全避免呢？因为人是一个生物人，由于人的生理、心理特性的限制，他不可能完全认识并适应客观工作的需要，因而难免失误。人又是一个社会人，他不是孤立存在，而是生活在社会中，工作在团队里。他不仅受自身的生理、心理限制，还受社会各种因素的影响，从而诱发失误。

2 影响操作失误的心理、生理特性及社会因素

2.1 注意

注意是人的一种与操作密切相关的心理活动。在分析操作失误事故时，人们常常把事故原因归结为不注意。其实，从心理学观点看，"注意"是人对一定对象有意识的指向和集中。"注意"的稳定持续时间不可能过长，高度集中注意的时间一般不超过45 min，若时间过长，又缺乏合适的外界刺激，就会出现"不注意"。这种"不注意"与人们主观上有意不去注意或不重视某对象不同，通常表现为意识水平下降(人的生理机能下降，大脑的兴奋就难以维持在较高水平，从而难以对周围事物保持注意)，不完全是操作者个人的主观意愿。所以，为避免失误，就不能要求操作者长时间保持对某对象的高度集中和指向。如果作业需要必须这样，就应从人机工程学设计或安全管理方面设法解决。

此外，对于法制在线。"注意"的分配也有一定的限值。人不可能同时注意太多对象。如果超出了"注意分配"的限值，就容易导致失误。例如，驾驶员在过于复杂的路面情况下行车，由于需要注意的对象太多，就容易失误；在大型电厂或电网系统运行出现异常情况时，往往要求操纵人员同时注意很多信息(包括视觉的、听觉的)，此时操纵人员也容易漏掉一些重要信息而导致失误。

2.2 记忆

记忆也是人的一种与操作密切相关的心理过程。你看医疗事故责任 。它是人完成各种活动的必要条件。记忆有短期记忆(也叫工作记忆)和长期记忆。短期记忆一般最多为9个组块，因人因事略有差别，不能要求操作者工作时记住过多的组块，否则就容易因漏记而失误；长期记忆能力也因人而异，已经记忆的东西也会遗忘，认错了东西也属于遗忘，因遗忘而失误是常有的。

2.3 思维

思维是人的复杂的心理活动，包括分析、综合、比较、抽象和概括。任何操作，即使是最简单的操作，都离不开思维，只是程度不同而已。

人的思维能力个体差异很大，而且在强烈外界应激下(例如，出现意外险情或系统异常运行)，人的思维能力会下降，此时容易出现失误。

另外，人都有思维定势。所谓思维定势，就是人倾向于凭自己的经验和习惯方式去处理问题，若多次用同样的方法解决了类似的问题，就不去谋求其他的更好的解决方法，甚至会对似乎类似而实质不同的问题仍用老的思维模式或操作方法，因而导致决策失误或操作失误。

2.4 疲劳

高强度或长时间持续活动容易导致疲劳，工作中过于紧张或过于单调也容易导致疲劳(心理疲劳)。疲劳可使工作能力减弱，注意不能集中，记忆力下降，思维迟缓。疲劳原因可以是外因(环境、作业负荷等)，也可以是内因(个人体质、情绪、睡眠情况等)，个体差异也很大，例如，同样的作业对某些员工并不产生疲劳，而对另一些员工则已经十分疲劳。

疲劳是人的一种自然性的防护反应，适时休息能很快消除，否则将导致过劳。很多工伤事故是在过劳情况下发生的。

2.5 人体生物节律

人的体力、智力、情绪分别以23，28，33天的周期，从出生那天起以"高潮期-临界期-低潮期-临界期-高潮期……"的顺序循环往复，各按正弦曲线变化，直至生命结束。人的行为受这3种生物节律的影响。在高潮期，人处于相应的良好状态，表现为体力充沛、精力旺盛、心情愉快、情绪高昂、思维敏捷、记忆力好。在低潮期和临界期("临界期"是指生物节律曲线与时间轴相交的前后2～3天)，人则处于较差状态，最易失误，甚至导致事故。

2.6 身体异常情况

在睡眠不足、疾病、嗜酒、药物反应、饥饿等条件下容易失误。

2.7 操作者的心理素质

当操作者的心理素质与作业要求相背时容易失误。如应急能力差的人从事风险较大的操作；外向型的人从事单调的监视工作或重复性操作；感官敏感性较差的人从事要求敏感性较强的操作(如有些操作需要较强的目测力或听力)，都是容易失误的。