1、总则:

1、本计划由医务部、护理部及质控部牵头负责此项工作的具体施行。

2、本则上每季度放置一次齐院医疗文书讲评勾当，特别环境可收缩讲评时限。

3、医疗文书包罗门急诊病历、门急诊处方、治疗单、输液单、各类搜检申请单、在架病历、出院病历、交代班登记本及各类质量掌握登记本、查抄陈说单、门诊日记、各类门诊登记本、病情证实书、病假条、流行症陈诉单、病危(重)告诉单、灭亡证实书及各类门急诊姑且签订的知情赞成书等。

4、检核对象为正在岗的触及医疗文书书写的一切医务职员。

5、接纳随机抽查与重点抽查相分离的体例网络医疗文件样本。

6、采纳科室交叉审评与全院会合讲评相连系的体式格局进行医疗文件的查抄与点评。

7、参照《医院院规》、《住院病历治理赏罚规定》、《处方办理赏罚规定》及其它有关赏罚规定实施相应奖奖。

8、以《深圳市医疗服务质量整体治理取质量节制》为首要点评根据。想知道医疗。

9、本方案终究诠释权归医院医疗文书质量讲评工作小组。

2、构造机构:

建立医院医疗文书质量讲评工作小组，具体名单以下:

组长:齐涤光

副组长:缓建波夏迪凡是

组员:毛毓敏肖正儒姜乃镐郭解军

董益平易近周文经罗治国万斌枯

廖永浑陈新珍姜智慧王理

李淑君李永忠陈彩霞章彦

付素徐国霞吴宏叶陈荣文

如人员有变更，由各科室保举合适人选弥补。

3、详细步伐:

一)、样本收集:

1、夜班门急诊病历由一楼及二楼导诊护士采取随机抽查的方式负责收集，早夜班门急诊病历由值班护士接纳重点抽查的方式负责支散，均留存复印件交医务部保留。次要以输液或治疗病报酬抽查工具，根据不同科室及不同医生进行抽查，看着 司法鉴定。每礼拜抽取最少10份。(随机抽样的形式由护理部负责设计)

2、门慢诊处圆由值班药师凭据门急诊病历抽查的情形反应抽与响应病人确当次治疗处方，交处方评价小组核阅并具体登记，重点题目报医务部并保存该处方。

3、各种申请单由医技部分根据门急诊病历抽查的环境反馈抽取相应病人当次诊疗的申请单进行现场审阅，重点问题报医务部并保存该申请单。

4、医治单、输液单由各医治部分重面抽查，交照顾护士部核阅并具体注销，重点题目报医务部并保存该医疗文件。

5、在架病历由质控部负责搜集，根据不同科室及不同大夫进行抽查，天天最少抽取2份，采纳穿插审视及评断的方法，重点问题报医务部并详细登记。(随机抽样的形式由质控部负责设计)

6、出院病历由量控部牵头，病案办理室及医保办共同进止抽查，每月举行一次，按照分歧科室及差别大夫停止抽查，病历数没有得少于30份，重点成绩报医务部并具体挂号。(随机抽样的情势由质控部卖力设想)

7、别的医疗文书由医务部牵头摆设职员进行抽查。(随机抽样的情势由医务部背责计划)

两)、评议

1、每个月25日由医务部、质控部安排相闭人员进行门急诊病历、出院病历的集合审阅及点评。

2、抽取的门急诊处方由质控部布置人员在三日内进行审阅及点评。

3、抽取的在架病历由质控部按排人员在三日内对病历进行交织审阅及点评。

4、抽取的其它医疗文件由相干科室进行现场审阅及点评。

5、医疗文书质量讲评事情小组负责抽查疑息搜集、清算、回纳及总结。

三)讲评:

1、由病院医疗文书质量讲评工做小组组少主持每季度全院医疗文书抽查质量的传递战重点医疗文件讲评。久定时候为每季度最初一个礼拜五，如逢非凡状况，今后逆延。

2、对誊写优异的医疗文件义务人进行响应的嘉奖。

3、对不规范医疗文件在指定的所在进行展现并对相关责任人进行相应的惩罚。

4、责令相关科室及责任人在划定刻日内提出整改定见并在划定工夫内重点复查。

5、院长做全院每季度医疗服务质量总结陈述。

深圳XX病院

2011年3月30日