1.是医疗过程的全面记录.

2.是医生对病人的诊断依据.

3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.

4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.

5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.

他人、自己

二、基本要求

1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.

2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.

3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。

4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。

5.重症患者纪录时间具体到几时几分.

6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.

基本要求

7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。

8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.

9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写"入院诊断"，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名.

客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。

门(急)诊病历书写内容及要求

1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。

2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

4.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

5.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

6.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

住院病历书写内容及要求

俗称大病历

住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

住院病历应于病人入院后24小时内完成。

再次或多次入院记录的书写要求及格式

一、再次或多次入院记录书写内容与要求

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。

因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。

要求及内容基本同入院记录，其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录(不能写为"同第一次入院记录")。

由住院医师书写再次(多次)入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次(多次)住院病历。

在病人入院后24小时内完成。

24小时内入出院记录的书写要求及格式

一、24小时内入出院记录的书写要求

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入院记录。

在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，听说工程合作协议书范本。上级医师审阅修改签名。事实上医疗。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。

24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

首次病程记录的书写要求及格式

(一)首次病程记录的书写的要求

1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

2.要注明记录时的具体时刻，在患者入院8h内完成，书写在"病历附页"上。

3.由住院医师书写，如属急诊入院，则由当天值班医师书写。

4.应高度概括，突出特点，海南新条例强化无线电频率使用权。不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容(如"完成病历书写"、"请示上级医师"等)。对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据;为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查的项目及理由;患者入院后初步处理情况(如护理级别、饮食、使用的药物);准备进一步采取的治疗措施

日常病程记录的书写要求及格式

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当日和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。

2002-09-16，16:00

患者入院已两天，其实医疗。病情稳定，仍有低热，关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改变，结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林O.9tid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mgtid。鉴于患者出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及膝关节摄片，以排除痛风症。

李×

上级医师查房记录的书写要求及格式

住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。

病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48小时内、一般患者1周内应完成首次查房。

医嘱的书写要求及格式

长期医嘱内容及顺序护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。

医嘱时间、执行时间和终止时间的写法记录到分钟，如上午10点写成10am或10:00，下午2点10分写成2或14:10。

处方的书写要求

必须逐项填写处方各项内容

处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、精神药品和麻醉药品等特殊药品用量按相应的国家规定用量执行。麻醉药应用麻醉专用处方书写，由有麻醉处方权的执业医师签字后方可有效。

处方不得涂改，必须修正者或特殊配伍用药，须经医师重新签字，以示负责。一张处方涂改两次以上者，须重新书写。

医疗