随着社会的进步，生活水平的提高，人们越来越关注自身的健康问题，对医院的医疗水平、服务质量等各个方面都提出了更高要求。正因如此，患者与医院之间医疗纠纷争议的发生率不断上升，特别是《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》颁布实施以来，医疗事故争议不但出现了大幅度上升趋势，而且出现了新的特点。以往医疗事故争议大多以医疗鉴定结论为依据，通过行政手段进行解决，而目前许多医疗事故争议的患方当事人(患者或其近亲属)都直接到法院起诉，通过民事诉讼的方式来解决医患双方存在的争议。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"这也就是说，在诉讼中，患方当事人不必再为自己所受到损害的原因进行举证，而由医院对自己的医疗行为不存在过失或医疗行为与损害结果之间不存在因果关系进行举证。医院举证不能或证据不足将被认为构成侵权，从而承担相应的民事责任。证据是诉讼之王，在法律规定医疗机构举证责任的情况下，医疗机构要在诉讼中处于有利地位，应充分认识证据在诉讼中的重要性，高度重视证据的收集工作。

《中华人民共和国民事诉讼法》规定证据有以下七种:①书证;②物证;③视听资料;④证人证言;⑤当事人的陈述;⑥鉴定结论;⑦勘验笔录。证据要在诉讼中具有证明力，必须具备真实性、相关性和合法性。此外，医院在收集证据的过程中，还应注意证据的科学性，各个证据之间的一致性，所举证据的充分性。下面就医疗事故中常见证据的内容、收集方法和注意事项，结合笔者实际工作经验，谈一点拙见，期望对医疗机构及其医务人员在医疗事故争议中准备证据有所帮助。

1书证

书证是指用文字、符号、图像或表格表达人的思想、意图并具有证据特征的证据材料。医疗事故争议中的书证主要指医院的病历。病历作为患者在医院就诊、治疗整个过程的记录，是医疗事故争议中最重要的证据。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。另外，医院为了证明自己的观点所引用的诊疗护理规范常规、药典、教科书、学术专著、杂志的有关内容以及医疗器械、药品说明书等也都是书证。作为原始证据，病历成为双方当事人关注的焦点。对于患方当事人来说，病历是其在医院进行了诊疗的证明，而对于医院来说，希望用病历来说明自己的诊疗行为是依有关规定进行的，从而证明不存在过失或医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，即不构成侵权。医院在收集病历证据时应注意做到以下几点:①在规定的时间内完成各种病历文书的书写，检查病历有无缺页、各种检查报告单是否齐全，否则，一旦患方当事人复印或封存了病历则会给医院的举证工作造成被动;②如果患方当事人要求封存病历，最好封存病历复印件，在有患方当事人在场的情况下进行复印、封存，医患双方签名，封存件由医院保存，封存件的启封必须有双方当事人在场，否则其真实性将受到置疑;③诉讼中并非所有病历资料都要作为证据提交法院或医疗事故技术鉴定委员会，医院可只提交发生争议时段内的有关病历资料，围绕着证明医疗行为无过失或医疗行为与损害结果之间不存在因果关系进行举证;④医院提供病历证据不能杂乱无章，应围绕自己的主张进行分类、编号，证据与主张之间要有内在的逻辑联系;⑤许多医院门诊病历由患者保管，从患者手中取得这部分证据，要注意取证方法的合法性，若医院自己取证确有困难，可向法庭或鉴定委员会提出申请，由法庭或鉴定委员会进行取证;⑥注意尊重病人的知情同意权，特殊检查、治疗，要向病人及家属说明存在的危险、利弊，在病人表示理解的情况下要求其签字同意。病人死亡的，要求病人家属在尸检同意书上签名，表明是否同意进行尸检。这类有关知情同意方面的书证，在诉讼中有举足轻重的作用，应注意知情同意书内容的合法性及手续的完整性;⑦在提交诊疗规范常规、教科书、专著等方面的书证时，应注意以下二个方面的问题:第一，所引用的内容与自己的观点之间具有较强的关联性，简明扼要，切中要害;第二，所引用的内容要尽量出自国务院、卫生部的有关规定，国家级出版社出版的教科书、专著，本专业的普遍做法或著名专家的观点、临床经验。

2物证

物证是指以其自身属性、特征或存在状况证明案件事实的客观存在。从广义上讲，一切与医疗行为有关的物品，在一定条件下都可以成为物证。医疗事故争议中常见的物证有:药物(包括口服用药和肌注、静脉用药)、血液制品、各种植入物、一次性医疗用品等。由于这些物品为种类物，可以用同类物品替代，因此，一旦发生争议，首先应做的是固定与争议有关的物品。封存物品应有双方当事人在场，不能长期保存的应及时进行检验，用文字或影像等方法将物品的性状、成份及当时的状况(如有无受到污染、功能是否正常等)固定下来。委托检验机构应双方协商确定或由第三方指定，单方面委托进行检验，结果将受到置疑。

患者死亡后的尸体，可以说是特殊的物证。尸体解剖无论是对医疗事故争议的解决，还是对医学发展都具有十分重要的意义。尸体属于患者家属所有，是否进行尸检，决定权在于患者家属。医院应向患者家属说明进行尸检的意义和不进行尸检可能要承担的责任。尸检可以在本医院内进行，也可以由患者家属联系，医院同意后在外单位进行。尸检应有患者家属或其代理人在场，在外单位进行的医院也应派人参加，以保证尸检公开、公正进行，保证尸检结果的真实可靠。

诉讼中一般要提交物证原件，不能提交原件的可提交物证的照片、录像、检验报告、尸检报告等。由于司法人员大多数不具备医学知识，因此在提交物证时应对物证要证明的问题进行简要说明。

3视听资料

视听资料是指以图像、声音及其他视听信息来证明案件待证事实的录像带、录音带、电脑软件等材料。随着医学本身及相关科技的不断发展，视听资料将越来越多地进入医疗事故争议证据领域。目前有的医院已在手术室安装了摄像设备，有的对各种镜下的检查、治疗过程进行了录像。视听资料可以直观地反映事物发生、发展的过程，其对事物的反映具有较强的客观性。医院可以利用这些资料来证明自己的医疗活动是遵照医疗规范、常规进行的，自己的行为没有过失。

医院在提交这类证据时应特别注意证据的真实性，即提交的视听资料是没有经过剪接、编辑的原始资料，否则将失去证明效力。

4证人证言

证人证言是指证人向人民法院陈述的有关案件真实情况的言词材料。在医疗事故争议诉讼中，证人证言主要有二类，一类是医学专家对有关学术问题所发表的意见，即专家证言;另一类是对争议事实、过程知情者就有关事实所作的陈述，知情者包括:医生、护士、工勤人员、病人陪护、其他病人及陪护等。

专家证言是指争议发生后，医患双方向本专业和相关专业的专家、学术权威就有关争议问题进行请教，专家提出的专业意见即是专家证言。专家证言的意见，应是本专业的国内外学者对该争议问题的普遍认识，最好是确定性的认识，如果尚没有确定性认识，则应是大多数专家的看法，这样的专家证言才具有较强的证明效力。

关于第二类证人证言，在举证过程中应注意以下问题:①每个证人所作的陈述，内容应客观、真实，具有逻辑性，前后不存在矛盾;②不同证人之间的陈述能相互照应，不存在大的出入;③陈述的内容主要是对事件发生经过的客观描述，不应带有主观评价;④提供证言的人应具备相应的民事行为能力。

5当事人的陈述

对于医疗事故诉讼来说，当事人的陈述主要有二种形式，一是当事人的起诉状、答辩状;二是当事人(或代理人)在法庭上的陈述。医院答辩状的内容要紧紧围绕医务人员的医疗行为没有过失或医疗行为与损害结果之间无因果关系进行陈述，陈述的内容应与所举的其他证据相互呼应，相互印证，陈述要简明扼要，通俗易懂，说理透彻。在法庭上的陈述应以答辩状所叙述内容为基础、围绕主题做进一步的说明。陈述时要避免在枝节问题上进行纠缠，而应围绕自己的主张，以理服人，目的在于让法官接受自己的观点。在医院确有过失的情况下，要力争说明过失与损害结果之间不存在因果关系;在存在因果关系的情况下，要阐明损害结果并非完全由医院的医疗行为所致，即医疗行为对损害结果的参与度问题，从而使法庭能合理地确认医院应承担的责任。

6鉴定结论

民事司法鉴定是指具有某项专门知识的人，凭其专门知识和技术手段，对客观事物的某种属性进行观察、验证，并做出具有权威性的科学认定或判断。医疗事故争议中的鉴定结论主要是指医学会医疗事故技术鉴定委员会做出的医疗事故技术鉴定结论。目前我国尚没有专门审判医疗事故争议的法庭，法官普遍不具备医学知识，因此，医疗事故技术鉴定结论对法官做出判决将产生重大影响。鉴于这种状况，医院应高度重视医疗事故技术鉴定工作。医院在收到鉴定通知后，应根据争议的焦点问题准备材料，包括病历的相关部分、有关专著对该问题的论述、相关法律法规、诊疗护理规范常规的规定。从医疗事故构成的三个要件进行论述，说明该纠纷不构成医疗事故。

鉴定结论，不是审判依据，而是证据之一。医院收到鉴定结论后，如果有异议，一方面可以申请再次鉴定;另一方面可以在法庭上对鉴定结论进行质证，指出鉴定结论存在的问题，如鉴定是否按有关程序进行，该回避的人员是否回避，鉴定的内容是否超出规定的范围，鉴定结论是否有充分的根据等，从而降低鉴定结论的可信度，甚至推翻鉴定结论。

7勘验笔录

勘验笔录是指勘验人员对被勘验对象实施勘验、检验时所做的记录。勘验笔录是对民事案件现场或案件某项问题的重新固定或反映，勘验的目的是用所记录的内容证明案件事实。涉及医疗事故争议的勘验对象主要有尸体、有争议的物品(如发生输血反应的血液)、有争议的现场(如患者死在洗漱间)等。尸检的目的在于查明患者的死亡原因;对物品的勘验是为了记录物品当时的状态，如血液是否被污染、输液中是否有致热原等;对现场的勘验是为了固定事件发生时的状态，如抢救设备是否齐全、功能是否正常。关于勘验笔录的证明力问题，应注意以下几点:①进行勘验的单位及人员是否具有相应的资质;②勘验是否按有关程序规定进行;③勘验的内容是否有遗漏，特别是有关争议的部分;④勘验笔录中的描述是否客观、全面。

[作者:袁伟伟朱凤珍李春雷]