[转]《病历誊写根基标准》--绝

病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊会商(诊断根据及辨别诊断)、诊疗打算等。1.病例特性：应当在对病史、体魄检查和帮助查抄进行周全分析、回纳和清算后写出本病例特点，包括阳性发明和具有鉴别诊断意义的阳性症状和体征等。2.拟诊评论辩论(诊断根据及判别诊断)：凭据病例特面，提出开端诊断和诊断依据；对诊断不明的写出辨别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施停止剖析。3.诊疗规划：提出具体的检查及治疗措施放置。(二)一样平常病程记录是指对患者住院期间诊疗历程的常常性、持续性记录。由经治医师书写，也能够由练习医务职员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，起首标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情转变随时书写病程记录，天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，最少2天记录一次病程记实。对病情不变的患者，最少3天记录一次病程记录。医疗。(三)上级医师查房记录是指下级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前医治措施疗效的阐明及下一步诊疗定见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者进院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、弥补的病史和体征、诊断依据与判别诊断的分析及诊疗设计等。主治医师平常查房记录距离时间视病情和诊疗情况肯定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资历医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业手艺职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑问病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业手艺任职资格的医师主持、调集有闭医务人员对确诊坚苦或疗效不切当病例会商的记录。内容包括讨论日期、主持人、加入职员姓名及专业技术职务、具体接头意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记载是指患者经治医师产生变动之际，交班医师和接班医师别离对患者病情及诊疗情况进行扼要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当由接班医师于交班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、接班或接班日期、患者姓名、性别、年岁、主诉、出院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班留意事项或接班诊疗企图、医师签名等。(六)转科纪录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并赞成领受后，由转出科室和转入科室医师划分书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(告急情况除中)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、岁数、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、现在情形、今朝诊断、转科目标及注重事项或转入诊疗企图、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较少，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年岁、主诉、入院情况、进院诊断、诊疗经过、目前环境、今朝诊断、诊疗方案、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可替代阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采纳救济措施时作的记录。果急救急危患者，已能实时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据真补记，并减以注明。内容包括病情变革情况、抢救工夫及办法、列入挽救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间该当详细到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗勾当过程当中进行的各类诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、背腔脱刺等)的记录。应当在操做完成后即刻书写。内容包括操纵名称、操作时间、操作步调、了局及患者普通情况，记录进程是不是顺遂、有没有不良反响，术后注意事项及是否向患者申明，操纵医师签名。(十)会诊记录(露会诊意见)是指患者在住院时代需要其他科室或者其他医疗机构辅佐诊疗时，离别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的来由和目的，申请会诊医师签名等。通例会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请收回后48小时内完成，慢会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内参加，并在会诊竣事后马上完成会诊纪录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师地点的科别大概医疗机构称号、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括扼要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉体例、留意事项，并记录手术者术前检察患者相干情况等。(十二)术前评论辩论记录是指因患者病情较重或手术易度较年夜，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的成绩及应对步伐所作的接洽。议论内容包括术前筹办情况、手术指征、手术计划、可能出现的不测及防备措施、列入接头者的姓名及专业技术职务、具体计议意见及主持人小结意睹、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评价的记录。麻醉术前访视可另坐单页，也可在病程中记实。内容包括姓名、性别、岁数、科别、病案号，患者一般情形、简要病史、取麻醉相关的辅助检查成绩、拟行手术体式格局、拟行麻醉方式、麻醉顺应证及麻醉中需注重的题目、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。你看大学生自主创业政策。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经由及处理措施的记录。医疗事故分级标准。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一样平常情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉引诱及各项操作起头及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉时代特殊或突发情况及处理、手术起行时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术颠末、术中发现及处置等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包孕一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术经过、术中泛起的情况及处理等。(十六)手术平安核对记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醒施行前、手术入手下手前和病人离室前，配合对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及脚术风险、手术利用物品盘点等内容举行查对的记录，输血的病人借应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术盘点记录是指巡回护士敌手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术竣事后立即完成。手术浑点记录应当另页誊写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用种种器械和敷料数目的盘点查对、巡回护士和手术东西护士签名等。(十八)术后初次病程记录是指到场手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术方式、手术扼要颠末、术后处置惩罚措施、术后应当出格留意察看的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般情况、麻醉规复情况、苏醒时候、术后医嘱、是否铲除气管插管等，若有特殊情况应具体记录，麻醉医师具名并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容首要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)殒命记录是指经治医师对灭亡患者住院时期诊疗和抢救经过的记录，应当在患者出生后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院环境、入院诊断、诊疗经由(重点记录病情演化、抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十两)死亡病例讨论记录是指在患者灭亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技能职务任职资历的医师主持，对死亡病例进行计议、阐发的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体接洽意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士按照医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客不雅记录。病重(病危)患者照顾护士记录应当根据响应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、收支液量、体温、脉搏、吸吸、血压等病情调查、护理措施和结果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者示知拟施手术的相关情况，并由患者签署是可同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能呈现的并发症、手术风险、患者签署定见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包罗患者姓名、性别、春秋、病案号、科别、术前诊断、拟止手术方式、拟行麻醉方式，患者根本徐病及能够对麻醉发生影响的特别情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、大概发作的并发症及不测情况，患者签订意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者见告输血的相干情况，并由患者签订能否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年齿、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关搜检成效、输血风险及可能发生的不良结果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条非凡检查、非凡医治赞成书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师背患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是不是同意搜检、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特别治疗项目名称、目标、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危(重)关照书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年纪、科别，目前诊断及病情危重情况，患圆签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方留存，另外一份归病历中保留。第二十八条医嘱是指医师正在医疗举动中下达的医教指令。医嘱单分为历久医嘱单战姑且医嘱单。持久医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、肇端日期和时间、恒久医嘱内容、遏制日期和时间、医师签名、实行时间、执行护士署名。且自医嘱单内容包罗医嘱时间、且则医嘱内容、医师签名、施行时间、履行护士签名等。医嘱内容及肇端、截止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包括一个内容，并说明下达时间，该当具体到分钟。医嘱不得涂改。需求打消时，应当利用白色朱火标注"勾销"字样并签名。一般情况下，医师不得下达心头医嘱。因抢济急危患者必要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应立即刻据实补记医嘱。第二十九条辅佐检查陈述单是指患者住院期间所做各项查验、检查成果的记录。内容包孕患者姓名、性别、年齿、住院病历号(或病案号)、查抄项目、检查后果、陈说日期、陈诉人员签名或印章等。第三十条体温单为表格局，以护士挖写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉专、呼吸、血压、大便次数、收支液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要供第三十一条打印病历是指利用字处理硬件编纂天生并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本划定的内容录入并实时打印，由响应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当同一纸张、字体、字号及排版花式。打印笔迹应分明易认，契合病历保留刻日和复印的要求。第三十三条打印病历编纂过程当中应当按照权限要求进行修正，已完成录入挨印并签名的病历没有得点窜。第五章其他第三十四条住院病案尾页根据《卫生部关于订正下发住院病案首页的告诉》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗依照《医疗机构办理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关划定履行。第三十六条中医病历书写根基范例由国度中医药经管局另行拟定。第三十七条电子病历根本规范由卫死部另行制订。第三十八条本规范自起实施。我部于2002年公布的《病历书写根基标准(试行)》(卫医收〔2002〕190号)同时废除。
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