美国医改面临政治化变局医生态度开始转变

　　美国人纠结于建立怎样的现代医疗制度，搞得矛盾重重。如此富裕的国家，长期以来竟然没有全民。医改成为两党政治的核心，这场大战已经打了几十年，调动了各个利益集团的资源，依然相持不下，乃至我们很难界定什么是美国模式。

　　最近《纽约时报》报道了一个重要的变化，就是美国对医改问题的态度开始转变。代表美国医生利益的“美国医疗协会”，在一个世纪的时间里几乎对任何一个重要的医改都持反对态度，但去年却支持了奥巴马的医改案。对于许多自以为代表医生利益的共和党政治家来说，这简直是令人难以置信的背叛。

　　对于医改政治，大家都不陌生。民主党强调全民医疗的目标，并且为了达到这一目标不惜扩大政府职能，包括对医疗强化公共管理、加大公共投资等。共和党则主张把医疗交给市场竞争，以企业模式来管理，限制政府的投资和权力。一般而言，医生多是共和党的社会基础。因为医生多自己开业，私人诊所就如同一个中小企业。共和党主张保护他们的利益，特别反对在医疗上过分维护权利，以降低医生的开业成本。

　　那么，为什么“美国医疗协会”突然翻脸不认人、转而支持奥巴马呢？因为医生们的利益正在随着制度的变化而变化。过去，医生自己开业得多，一切都要自己埋单，政府的这个条例、那个条例，只能增加他们的成本。如今，私人诊所越来越多地被大医院兼并，医生从中小企业的拥有者转化成为别人打工的高级雇员。过去要自己操心的经营成本，自然也由大医院支付。所以，政府法规增加开业成本，和医生没有直接关系，相反，如果真来个全民医保，看病的人多了，医生供应紧张，反而奇货可居。

　　不妨拿我们自己的生活经验来作为例证。我两年前刚搬家到波士顿远郊，给当地医院打了一通电话联系主治大夫，结果得知各位医生（特别是那些有名的）都已经 “客满”、不再接受新病人。但是，在和医院咨询的过程中，对方发现我们有着很好的保险，态度立变，过去“客满”的医生，都对我们表示欢迎，可以随便挑了。惶惑中问一位在邻州当医生的朋友，她告诉我许多行医苦衷。医院不能根据你拿的保险来挑肥拣瘦，这样有歧视之嫌。可是，医院不能赔本，有些人买便宜的保险，到时候许多费用保险公司拒绝支付，非常头痛。自己开业就更难。有的病人，看完病不给钱，或让你向保险公司要。保险公司据理力争，说那人没有买够规格，这项是不包的。最后医生自己赔。所以，独立开业的医生要是个好的CEO，其秘书也要非常机灵。大家心里都知道应该接什么病人、不接什么病人，但不能明说。最保险的方式，就是对来历不明的病人说医生“客满”，等搞清楚对方的底细，再收也不晚。

　　我这个朋友因此不独立开业，宁愿给医院打工，称自己只知道治病，操不起那个心。另外，她虽然受了严格的妇产科训练，但拒绝接生。因为接生的官司最多，保险费太贵，她所在的诊所决定不惹这个麻烦。这也是共和党一直嚷嚷的问题：政府的法规对病人保护太过分，医生动不动就吃官司，的保险费高得交不起，有些人口稀少的地区，医生索性不开业了。这种政府法规表面上是保护病人，但结果是闹得落后地区缺医少药。美国医疗协会也一直支持共和党的这种立场。

　　但也正因为如此，私人小诊所纷纷被大医疗集团所吞并。这些医疗集团有资源，可以在更广大的范围内分担风险。那种乡间医生的小诊所，也可以用连锁的方式组织起来。这样，医生就从私人诊所中的老板转化为大医疗集团的雇员。他们的政治倾向，也逐渐偏离小业主而和专业阶层更为接近。即使在共和党的大本营德州，虽然有三分之二的医生反对奥巴马的医改案，但其中独立开业的医生中的反对率比非独立开业的医生要高一倍。另外，现在医学院造就的新医生，女性的比例越来越高。女性一直是民主党的传统选民，而且更喜欢在大医院就职。所以，美国医生越来越倾向于支持民主党的医改了。

　　医生是医疗体系中最大的利益集团之一，美国医生政治倾向的变化，估计最终会对美国医改有着至关重要的影响。

　　（作者为美国萨福克大学副教授）

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