索赔申请书

　　索赔申请书

　　保单号码：加盟小项目。

　　受文者：泰安产物保险股份有限公司

　　主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。

　　说 明：一?本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生

　　损失，请依保险契约惠予理赔。

　　二?前项损失共计损失 元兹计算如后：

　　叁?随函检附有关之索赔文件如(左打 ○ 者 )

　　(○)保单正本 ORIGINAL POLICY 乙份

　　(○)提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份

　　(○)商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份

　　(○)装箱单　 PACKING LIST 乙份

　　( )公证报告 SURVEY REPORT 乙份

　　(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份

　　( )予运送人之损失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份

　　CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY

　　(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份

　　(请加盖贵公司大小章)

　　地 址：

　　中华民国 年 月 日

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